强直性脊柱炎1

强直性脊柱炎,一、概况 强直性脊柱炎（AS）是一种原因不明的、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直，其特征性病理变化是肌腱、韧带、骨附着点病变。 AS多发于1040岁，男女之比为510:1。本病有家族遗传倾向，与人类白细胞抗原B27（LHA-B27）有强相关性。,1、遗传遗传因素：在AS中遗传因素大于90HLA-B27是基本基因。AS在一个种族群的发病率与HLA-B27的表达相平行。B27阳性者患AS的几率是B27阴性者的200300倍。2、外源性诱发因素和免疫因素：由外源性因素引发AS慢性炎症尚未被证实，肺炎克雷白杆菌可能是其中的候选因素之一。微生物可能通过肠道起作用，60以上的AS患者出现肠道的亚临床炎症改变，IgA抗体 ，抗肺炎克雷白杆菌的IgA抗体 。而该抗体与AS患者的肠道损害是密切相关的。,二、发病机制,骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成，但没有RA常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。最新研究表明，AS的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展（由内向外），而RA则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏（由外向内）。,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,脊柱关节病的主要病理过程,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,三、临床表现关节表现 1.炎性下腰痛：本病的初发部位在腰部者占3557，隐袭起病的慢性下腰痛是最具有特征性的早期症状。 93的患者起病于30岁之前。 难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部。 开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性、双侧受累， 伴下腰区僵硬和疼痛。 也可以以腰痛起病，并引起急性腰背扭伤。,炎性下腰痛的特点起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻,炎性下腰痛的其它特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%足够量的非甾类抗炎药2448h症状几乎完全缓解,停药2448h又出现骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,掌 握 下 腰 痛 鉴 别 炎 性 机械性发病年龄 3月 1小时 25mm/h) 年龄50岁(男20mm/h, 女性30mm/h)放射学 脊柱: 韧带骨赘, 椎体变方, 方形椎 1 累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节,* 积分3.5可诊断,Z Rheumatol,1990,49(2):82-7.,早期强直性脊柱炎诊断标准,影像学:X线:根据1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上 或MRI:活动性(急性)骶髂关节炎,临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/ 溃疡性结肠炎 3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史 5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高,确诊:影像学+ 1项临床特征;或 3项临床特征 敏感性 97.1%,特异性94.7%,Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. Epub ahead of print,其他脊柱关节炎的诊断,炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎,炎性肠病,银屑病,骶髂关节X片双侧II或单侧III级,有,无,肠病性关节炎*,强直性脊柱炎,银屑病关节炎*,有,无,有,未分化脊柱关节炎,无,反应性关节炎*,发病前肠道或泌尿道感染史,均有具体的诊断或分类标准,银屑病关节炎的新分类标准 -2006 CASPAR标准,肯定炎性关节病(关节、脊柱或肌腱端)+如下3项以上银屑病: (1)现在:医生证实银屑病皮疹或头皮疹;(2)过去:患者或医生证实银屑病史;(3)家族史:第1代或第2代亲属银屑病史指甲改变:现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥离和角化过度等RF阴性:除乳胶凝集法以外的方法检测,最好ELISA法,参考范围内指趾炎: (1)目前:整个指趾肿胀;(2)过去: 医生记录到指趾炎史邻近关节新骨形成的放射学: 手或足X线平片示关节间隙附近有III级骨化(但不是骨赘形成),Taylor WJ, et al. Arthritis Rheum,2006,54:2665-73,诊断敏感性和特异性分别为91.4%和98.7%*CASPAR=Classification criteria for the study of PsA study,1973 Moll & wright 标准:银屑疹+炎性关节炎(外周关节炎和/或脊柱炎)+RF(-),脊柱关节病的ESSG标准,1项主要条件+1项次要条件可确诊。敏感度为87%,特异度87%。如增加B27 (+)进入标准,则敏感度82.6%,特异度89.2%。如剔除放射线的骶髂关节炎,则敏感度78.4%,特异度为89.6%,Dougadosm,et al.Arthritis Rheum,1991,34:1218-27,五、治疗,治疗目的：减缓疼痛和僵硬，保持关节功能。 一般治疗：患者教育 正确关节功能锻炼 低枕或去枕睡眠，睡硬板床 保持正常姿势，预防脊柱畸形 理疗,治疗非甾类抗炎药 是一大类具有相同作用机制、非糖皮质激素而具有抗炎止痛、解热作用的药物，在风湿性疾病中起效快、止痛效果好，被称为抗风湿性疾病的一线药。 NSAID主要通过抑制环氧化酶的活性，使花生四烯酸不能经环氧化酶氧化成 前列腺素，从而起到了抗炎、解热、镇痛的作用。,治疗常用非甾类抗炎药及中成药 主要是缓解症状，提高生活质量。 消炎痛（片剂、栓剂、胶囊、缓释剂） 双氯氛酸类 可赛风 美洛昔康 西乐葆 祖师麻片、正清风痛宁、帕歌斯、附桂骨痛颗粒、 风湿骨痛胶囊、抗骨增生胶囊、速效骨伤愈等,非甾类抗炎药的常见不良反应 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、甚至消化道溃疡、出 血、穿孔；在美国，口服NSAIDs引起的胃肠 道损害占风湿性疾病住院病人的42%，在风湿 性疾病全部治疗花费的1/3。肝损害少见但严 重。 泌尿系统：尿蛋白、管型、红白细胞；甚至急性间质性 肾炎极少数出现急性肾衰等。 血液系统：粒细胞减少、再障、凝血障碍。 神经系统：发生率5%，如头晕、耳鸣、失眠等。 过敏反应：皮疹、哮喘等。 心血管系统：增加心血管事件发生率。,非甾类抗炎药应用注意事项 抗炎镇痛起效快，可能有某种程度阻止病情进展的作用 不宜两种非甾类抗炎药联合使用，一般不与激素联用 用药强调高度个体化，注意用药史及相关病史的询问 严密监测药物不良反应 从小剂量开始，能用小剂量则不用较大剂量，但需用足量 需配合其他抗风湿药应用，症状控制后及时停药。,治疗缓解病情药 病情缓解药（DMARDs）或慢作用抗风湿药(SAARDs)延缓疾病的病情进展，但对已受破坏的关节不能恢复正常；不具备即刻的抗炎止痛作用，起效时间在6周以后；抑制免疫炎症反应，药效持续需长期维持治疗，停药可复发；多有不良反应:血细胞减少、肝肾功受损、脱发、皮疹、消化道 反应等，故用药期间需定期复查相关指标。,柳氮磺吡啶（SASP） 是5-氨基水杨酸和磺胺吡啶通过偶氮键结合而成的化学药物。通过抑制肠道中某些抗原性物质；抑制前列腺素的合成；抑制多种炎症细胞如中性粒细胞趋化和淋巴细胞转化，抑制肥大细胞合成与释放TNF-；抑制血管生成等发挥抗风湿作用，该药也有抗叶酸作用。,柳氮磺吡啶的用法和不良反应 第一周0.5g/次，2次/日；第二周0.75g/次，2次/日； 第三周开始1.0g/次，2次/日。最大剂量可用3.0g/日，分次服用。低于1.5g/日疗效难以维持。磺胺过敏者禁用，须多饮水。主要不良反应：胃肠道反应；肝脏毒性；可逆性精子减 少；白细胞减少；皮疹等。,甲氨蝶呤（MTX） 是一种叶酸类似物，可竞争性地与二氢叶酸还原酶结合并阻止二氢叶酸向四氢叶酸转化，使胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成原料耗竭，阻断RNA及DNA合成，从而发挥抗炎和免疫抑制作用。是目前风湿疾病的治疗中最常用的药物之一，在单个使用的DMARDs中是最有效的药物。在AS的治疗中主要用于以外周关节表现为主 或有眼部表现者。,甲氨蝶呤的使用方法和不良反应 目前可采用口服、皮下或肌肉注射、静脉滴注等方法，但常用的是口服给药，单剂每周一次给药，逐渐增加剂量至最佳有效剂量后以适当剂量维持治疗。 第一周5mg； 第二周7.510mg；第三周1015mg；第四周开始20mg；在联合用药中则一般以10 mg为维持剂量。 主要不良反应：肠道反应；肝脏毒性；肺损伤；血液学 异常；中枢神经系统毒性；局部骨病； 致畸等。 补充叶酸可减轻或预防MTX的毒性，但不能100%预防。患者不宜饮酒并适当增加营养。,反应停的使用方法和不良反应 25mg/片，从小剂量开始，逐渐加大用量至200mg300mg/日，起效后减量维持。主要不良反应：困倦、口苦、口干、头皮屑增多、外周神经疾病、白细胞减少，必需注意致畸作用 使用前需明确告知并签字！,慢作用药物的疗程 1.52年,糖皮质激素 口服激素在AS的长期治疗中毫无价值； 顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好； 虹膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制； 难治性虹膜炎可能需要全身激素或免疫抑制剂治疗； 对外周关节炎可以行关节腔内注射糖皮质激素治疗； 骶髂关节炎可在CT引导下行骶髂关节腔注射长效皮质激素。,强直性脊柱炎的治疗原则,加强病人教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合, 等慢作用药起效后,撤除快作用药社会支持,强直性脊柱炎的治疗选择,过去用药史及经济情况如何判断是活动期(积极治疗)还是晚期非活动期(对症、辅助和外科治疗为主)是中轴受累型还是外周关节受累型了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)的受累,强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAI评价,A 过去1周你感受到的疲劳/困倦的总体程度B 过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度C 过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、背痛和髋痛)的总体程度D 过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度？E 过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度？F 当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出,晨僵,强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAI评价,BASDAI总评分(平均分)计算法 0.2A+B+C+D+(E+F)/2总得分越高,病情越活动4分表示病情活动,活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -ASAS/EULAR recommendations for AS management,教育锻炼理疗康复,非甾类抗炎药,局部皮质激素治疗,柳氮磺吡啶,手术,止痛药物,中轴受累,外周受累,抗TNF生物制剂,Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32.,双膦酸盐？,活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -非甾类抗炎药,长期用NSAID似乎更能阻止结构破坏的进展如不考虑药物毒性因素,则尚无证据表明某种NSAIDs疗效优于另一种NSAIDs因NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异,故当用一种NSAIDs无效时, 可试改用其他NSAIDs禁止两种以上NSAID合用,Arthritis Rheum, 2008, 59:1058-1073Ther Clin Risk Manag. 2007,3(6):1125-33.,活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -柳氮磺吡啶,活性成分主要是磺胺吡啶可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关,通过抗肠壁炎症,使肠壁通透性恢复正常,防止抗原通过受侵犯的肠壁进入机体起效较慢,通常4-6周,为增加耐受性, 递增法增至常规量2.0g/d,维持1-3年适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端病无效或疗效不佳(仍可试用于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者),活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗,生物制剂国内已上市Etanercept (益塞普): 75KDa IgG1融合蛋白Infliximab (类克):嵌合性单克隆IgG1抗体国内未上市:阿达木单抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体 非生物制剂: 沙利度胺(反应停