第六章 职业有害因素的识别和评价

第五章 职业性有害因素的识别、评价,主要任务识别、判定和消除职业性有害因素 首先要通过环境监测、生物学监测、职业健康监护、职业流行病学调查和实验研究等方法，充分识别和评价各种职业性有害因素及其作用条件，并对其危险度进行评定和提出危险度管理的措施。因此，职业性有害因素的识别与评价是劳动卫生与职业病学任务的重要组成部分。,第一节 环境监测 与生物监测,目的1、通过对作业环境监测，掌握作业环境中职业性有害因素的性质、强度（浓度）及其在时间、空间的分布情况；2、估计作业者的接触水平，为分析接触水平-反应（或效应）关系提供依据；3、了解作业环境的卫生质量，评价劳动条件是否符合劳动卫生标准要求；4、检查预防措施效果，为进一步控制职业性有害因素及制订、修订卫生标准提供依据,化学因素的监测，包括空气中有害物质的监测和皮肤污染量的测定。空气中有害物质的理化特性、存在形式及形态不同，其采样和测定方法及要求也不同 有些化学物如有机磷农药、苯胺等可通过完整的皮肤吸收，有时可成为主要的进入途径，对这类化学物的接触评定，皮肤、衣服、手套等污染量的测定是必不可少的。,测定皮肤污染量的常用方法有皮肤替代用品法、清洗法和荧光示踪技术法三种。 这三种方法只能测定采样时不同部位皮肤和衣服等的污染量，难以了解测定时已通过皮肤进入机体的量和接触后有多少污染物能通过皮肤吸收。因此，测定结果只能反映体表的污染量，而不能确定吸收量。 皮肤污染量测定时还应考虑影响化学物经皮肤吸收的因素，如环境状态（气温、气湿等）、机体状况（年龄、性别、皮肤疾患等）及化学物本身特性（物理状态、水溶性、脂溶性等）。,物理因素对人体的作用强度，主要取决于发生源的特性及有关参数、发生源的数量、分布及其与工人的距离。故在拟订评定方案时，应参照实际情况和监测目的，确定监测点、监测时间和次数。 通常是在发生源附近工人不同的活动地点和接触程度不同的时间内进行监测，并同时分别记录接触的次数和持续时间，然后进行分析评定。,如欲调查某种物理因素的影响范围，需在发生源的不同方向、不同距离，包括工人休息地点乃至邻近车间或办公室等处进行测定； 如为评价某种防护装置（如隔热装置、射频辐射屏蔽等）的效果，可在其他条件相同的情况下，在使用和不使用该装置时分别进行测定对比。,我国法定的职业病名单中，生物因素引起的职业病有炭疽、森林脑炎和布氏杆菌病。但其他生物因素引起的职业性损害也不容忽视，如口蹄疫、鸟疫、挤奶工结节病、牧民狂犬病、放射菌病、皮肤真菌病、钩端螺旋体病、霉菌或酵母菌的孢子等引起的变态反应和职业性寄生虫病等。因此，要根据生产种类、工艺等制定监测计划。,作业环境监测的步骤大致分为作业环境监测的准备阶段、作业环境监测阶段和作业环境的评定阶段。1.作业环境监测的准备阶段 作业环境监测准备阶段主要有确定监测对象和拟订监测方案两方面的内容。1）确定监测对象：在初步调查了解作业环境中存在哪些职业性有害因素的基础上，结合查阅有关文献资料和参考其他单位的经验，根据各种危害因素的严重程度及是否有联合作用，确定监测的主要对象。,1.作业环境监测的准备阶段 1）确定监测对象： 确定监测对象时，应考虑以下四个方面的信息： 企业领导、生产工艺（工程）技术人员和工人的反映：他们通过管理、技术实践和生产劳动，对职业性有害因素在作业环境中的时间和空间分布比较了解，特别是工程技术人员和工人对危害因素的健康影响有切身的体会，因此，他们可提供许多有价值的情况和线索； 医务人员的临床观察： 应特别注意临床表现与接触有害因素的时间顺序，如接触某种有害因素后出现可疑症状，则这种因素应列为重点监测对象；,1.作业环境监测的准备阶段 1）确定监测对象： 毒理学资料： 通过查阅毒理学资料，了解毒性大小、毒作用特点等，为确定重点监测对象提供依据，如危害性较大的农药和某些重金属、有机化合物等，应重点监测： 流行病学调查资料： 如调查表明存在接触水平-反应（或效应）关系，则应着手建立监测体系。,2）拟订监测方案： 确定监测对象后，根据危害因素的种类、在作业环境中的时间和空间分布及接触情况拟订详细的监测方案。其内容包括确定监测地点、监测时间、监测周期及拟定监测记录表。,2.作业环境监测的实施阶段 作业环境监测实施阶段除了要严格按照拟订的监测方案进行外，更应注意监测质量的控制，包括采样和实验室工作的质量控制。 采样时的质量控制主要是指粉尘和毒物的采样器、流量计、采样动力和系统连接等的控制，物理因素监测时的质量控制要按照国家卫生标准中的规定执行，如定时校对仪器等。,实验室的质量控制包括外部质控和内部质控。 采用仪器分析时内部质控中的主要问题是标准曲线的制作，一般评价指标有准确度、精密度和线性范围。 外部质控主要是对同一种样品分送到不同的实验室进行测定时，一定要强调方法的规范化和变异系数要在上级单位规定的允许误差范围内,3.作业环境监测的评定阶段（1）职业性有害因素接触水平的估计： 作业环境中职业性有害因素接触水平的估计，是作业环境评定的重要环节（以化学因素为例）。,1.作业环境监测的准备阶段 2.作业环境监测的实施阶段 3.作业环境监测的评定阶段（1）职业性有害因素接触水平的估计： 作业环境中有毒物质浓度的估计，是危害因素评价的重要环节。目前，多采用区域采样所测得的空气中有害物质浓度的平均值或波动范围，作为评价指标。,（1）职业性有害因素接触水平的估计： 从区域定点采样所获作业环境中有害物质浓度，并不代表作业者的接触水平，更不能反映实际吸入量。但是，由于反映了某个工序或局部区域的环境浓度，可为卫生工程治理提供依据，区域定点采样与个体连续采样法都是环境监测中所需要的。 对接触水平的估测多借助个体采样器，以估算日平均接触水平。,（2）作业环境监测资料的整理与保管： 作业环境监测所得资料应根据卫生标准和法规，并参考有关文献资料及时整理分析，对所观察的有害因素进行评价，分析作业环境中有害因素的浓度或强度在不同车间、不同工种、不同时间的分布，以便有针对性的开展工作，并加以妥善保管，以供动态观察和前后对比之用,卫生部生产环境有害物质浓度测定年报表规定，常用统计指标有,生物监测 是指定期(有计划)地检查人体生物材料中毒物和(或)其代谢产物的含量，或由其所致的生物效应水平，并与参比值(标准)进行比较，以评价人体接触毒物的程度及可能的健康影响。 包括生物材料中化学物及其代谢产物或呼出气中毒物含量的测定,生物效应指标的测定和活性化学物与靶分子相互作用所得产物量的测定等。,（一）生物监测的特点 1、优点反映机体总的接触量： 可以测定包括不同途径（呼吸道、消化道和皮肤等）、不同来源（职业和非职业）总的接触量；故在反映接触水平上，相对于环境监测而言,生物监测具有更大的优越性,（一）生物监测的特点可检测引起损害健康的内剂量和生物效应剂量： 内剂量是指不同途径、不同来源以及不同时间吸收到体内的化学物的含量，即在体内某个或几个器官组织或整个机体贮存的量。 生物效应剂量是指到达体内效应部位的毒物或其代谢产物的浓度，可为估测接触毒物的危险度提供依据； 内剂量和生物效应剂量与有害生物学效应之间往往具有量-效关系;因此,相对于环境监测而言,生物监测的结果与健康效应间具有更为密切的关系。,综合了个体差异，有利于筛出易感者 生物监测的对象是经机体代谢过程的产物，因此，生物监测能够考虑个体差异因素和毒物动力学过程的变异性，有利于发现易感个体 通过某些特异性指标如某种酶的测定，可尽早发现易感个体，如-1-抗胰蛋白酶缺乏者，对呼吸道刺激剂较敏感，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者，对氧化剂、芳香族氨基及硝基化合物较敏感。,尽早发现职业性有害因素对人体的不良影响 作业环境中的有害因素进入人体后，经过吸收、分布、代谢、到达一定的器官组织，可在局部蓄积、损害其生理功能，但需要经过一段潜伏期才发病，出现临床可观察的效应而具备临床处置的可能。 而通过生物监测，在临床医学检查之前，就能够了解毒物及其代谢产物的局部浓度和累积生物效应，尽早发现职业性有害因素对人体的不良影响,2、缺点 1）生物监测也具有一定的局限性，如监测指标较少; 2）监测过程复杂，不易控制； 3）只适用于摄入人体或被人体吸收的化学物质,而不能用于在暴露部位直接起作用的物质，亦不能用于噪声、电磁辐射等物理因素的监测； 4）生物监测采样时，还应考虑被采样者的可接受程度等问题,（二）生物监测的类别按毒物对机体的作用及其在体内的转归，可将生物监测分为以下两类：1.测定毒物及其代谢产物的含量 尿、血、呼出气、头发常为被测生物材料，如尿、血、头发中的铅、汞含量测定，苯作业工人尿中酚含量的测定等,2.生物效应水平测定 包括：生化、生理、生物物理、免疫或细胞遗传等的指标测定，实际工作中以生物化学指标多见，如铅作业者测定尿中-氨基-Y-酮戊酸（-ALA）和血中锌原卟啉（ZPP）含量等。 毒物或其代谢产物与靶分子（如DNA、血红蛋白、白蛋白等）作用的产物，如DNA加合物、血红蛋白加合物等,（三）生物监测的步骤 生物监测和环境监测一样首先要在现场调查的基础上制定详细、周密的监测计划，计划的内容包括生物监测目的、指标的选择、采样的策略、样品分析、结果分析评价，以及整个生物监测过程的质量控制。,理想的生物监测指标应具备的特征是： 能定性或定量地反映接触水平及损害作用； 可测出有害因素的作用是特异和敏感的； 采样无创伤； 已有准确度和精密度高的分析测定方法； 在种族间具有共同性和人群中的稳定性,要找到理想的生物监测指标，一般需进行以下研究： 确定化学物毒性的终点； 评估所选生物监测指标与毒性终点的关系及其敏感性和特异性； 确定采集何种生物材料、最佳采样时机及采样量； 建立分析方法，包括详细的操作步骤、检出率、精确度和灵敏度等； 评价接触人群的个体差异，特别是易感个体； 分析接触水平-反应关系和接触水平-效应关系； 确定所选生物监测指标在危险度评定中的作用； 医学伦理和社会方面的考虑。,健康监护（health surveillance） 是通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康的影响及其程度，掌握职工健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。,健康监护基本属于第二级预防，结合生产环境监测和职业流行病学分析，可以研究职业性有害因素所致的疾患在人群中发生、发展规律，接触-效应（反应）关系；评价防护措施的效果，并为制订、修订卫生标准及采取进一步的控制措施提供科学依据，从而达到一级预防的目的。,传统的健康监护是指医学监护（medical surveillance），它以健康检查为主要手段，包括检出新病例、鉴定疾病和限制接触等。但由于职业性危害的病因是外在的职业性有害因素；因此，仅发现职业病患者不能达到控制病因和消除职业性疾病的目的。 所以，职业性健康监护应该包括作业环境（详见第一节）和机体两个方面，本节介绍后一部分，它的基本内容包括健康检查、健康档案的建立和运用、健康状况分析及劳动能力鉴定。,一、健康检查 健康检查可分为就业前检查和定期检查两种基本类型。在工作岗位转换、从事特殊作业、工伤事故及长期病休假后复工前的健康检查也属此范畴。 就业前检查的目的在于发现受检者的职业禁忌证，以判断其是否适合从事该项工作；(1907年，厨师玛莉马龙造成伤寒玛莉事件，可说是医学史上有名的案例)另外，获得就业前健康状况的基础资料，供今后随访观察、对比之用,一、健康检查 定期检查 是按接触职业性有害因素的性质、程度，每隔一定时间，对作业工人健康状况进行常规的或有针对性内容的检查。 目的：在于早期发现职业性有害因素对机体健康的影响，及时诊断和处理职业病，检出易感人群。定期检查属第二级预防，是健康监护的重要内容。,一、健康检查 职业病普查 是在接触职业性有害因素的人群中所进行的健康检查，可以是全面普查，也可以在一定范围内进行。有时，为节省人力、物力，提高工作效率，通常选用特异性和敏感性较高的指标先进行筛检（screening），例如职业性铅接触人群，可先作红细胞游离原卟啉或全血锌原卟啉测定，检出可疑患者，进而再作深入的检查。,二、健康监护档案 在健康监护的实践中，应用现代信息技术，建立和健全健康监护档案是一项重要的基础工作。职业健康监护档案应包括生产环境和健康检查两方面资料。 每一职工设个人健康监护卡，卡中应记录：职业史和病史，接触有害因素名称及水平，家族史（尤应注意遗传性疾病史），基础健康资料，监护项目及其他如生活方式、生活水平及日常嗜好等信息。,三、健康状况分析 对职工健康监护的资料，应及时加以整理、分析、评价及反馈，使之成为开展和搞好职业卫生工作的科学依据。评价方法可分为个体评价和群体评价。,主要反映个体接触量及其对健康的影响,包括作业环境中有害因素的强度范围、接触水平与机体的效应等。,三、健康状况分析 在进行分析和评价时，常需计算一些有关反映职业性危害情况的指标。（一）发病率（检出率、受检率） 发病率是指一定时期（年、季、月）内，特定人群中发生某种职业病新病例的频率,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率）,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率） 发病率可以反映该作业的发病情况，还可以说明已经采取预防措施的效果。发病率既可以按厂矿计算，也可以按车间、工种或工龄组分别计算，供分析比较之用。 计算发病率时，应注意以下几点： 发病率是以新发病例来计算，而新发病例的确定有赖于该病的发病时间。对于有些慢性病或发病时间难以确定的疾病如矽肺，若要明确哪些人是新发病例，有时较困难，此时宁取确定诊断的时间；,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率） 计算发病率（检出率）时该作业工人数（即受检工人数）不包括该时期以前已确诊为此种疾病的人数； 计算慢性病如尘肺的检出率时，被检工人数是指从事该作业一年以上的工人数； 受检率达到90%以上时，计算发病率或患病率才有意义。,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率） （二）患病率 患病率计算 一般地了解历年来累积的患者数和发病概况及防治措施的实际效果，但不能具体说明某个时期内的发病情况及严重程度。应用患病率进行分析对比时，还要考虑到不同人群中性别、年龄、工龄等因素的差异。,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率）（二）患病率 （三）疾病构成比这个指标可以说明各种不同疾病或轻重程度不同（轻度、中度、重度）职业病的分布情况。例如：,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率）（二）患病率（三）疾病构成比（四）平均病程期限有些职业病（如矽肺）需要计算平均病程期限，这个指标可以反映该病进展的速度和防治措施的效果。,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率）（二）患病率（三）疾病构成比（四）平均病程期限（五）其他指标,三、健康状况分析（一）发病率（检出率、受检率）（二）患病率（三）疾病构成比（四）平均病程期限（五）其他指标 通过统计分析，可以发现对工人健康和出勤率影响较大的疾病及其所在的部门与工种。据此，深入探索引起的原因，从而采取相应的防护策略。,危险度,又称危险性,是指按一定条件、在一定时期内接触有害因素和从事某种活动所引起的有害作用的发生概率如疾病发生率、损伤发生率、死亡率等 职业性有害因素的危险度评定（risk assessment） 是通过对工业毒理学测试、环境监测、生物监测、健康监护和职业流行病学调查的研究资料进行综合分析，定性与定量的认定和评价职业性有害因素的潜在不良作用，并对其进行管理。,危险度评定的作用：估测职业性有害因素可能引起健康损害的类型和特征及其发生的概率估算和推断它在多大剂量（浓度或强度）和何种条件下可能造成损害，并提出安全接触限值的建议有针对性地提出预防的重点，寻求社会可接受的危险度水平,最大限度地减低职业有害因素的不良作用,危险度评定的内容主要可分为定性评定和定量评定。危险度评定的要素包括所需研究资料、危险度评定和危险度管理三大部分。,一、危险度评定危险度的评定包括危害度定性评定、剂量-反应评定、接触评定和危险度特征分析四个方面的内容。（一）危害度定性评定危险度评定的第一阶段，主要内容是危险度的定性评定（qualitative risk assessment），有时亦含有定量评定的成分。危害鉴定的主要任务、要确定待评定的职业性有害因素对接触人群能否引起职业性损害及其发生的条件；2、接触与职业性损害之间是否存在因果联系； 3、对职业性损害进行分类，并估计其危害的程度，以确定对该职业性有害因素进行危险度评定的必要性和可能性。,一、危险度评定（一）危害度定性评定 在开展鉴定之前，要掌握必要的和足够的科学资料，作为鉴定依据。 主要依据有： 职业流行病学资料：它可直接反映出人群接触有害因素后所引起职业性损害的特征，是危害性鉴定中最有价值的依据； 动物实验：利用最敏感的实验动物进行试验可获得较理想的结果。实验条件明确，易得出剂量-反应（或效应）关系，但鉴定时要考虑实验结果外推到人的问题；,一、危险度评定（一）危害度定性评定 体外试验：在危害性鉴定中体外试验一般为短期的过筛试验，特别是对职业性有害因素的致癌、致突变性的鉴定时，更是不可缺少的辅助资料； 有害因素的自身特性：如待鉴定的有害因素为化学物，就要了解其化学结构、理化特性，如为物理因素则要了解该物理因素各个参数及其卫生学意义。,一、危险度评定（一）危害性鉴定（hazard identification） （二）剂量-反应评定（dose-response assessment）是危险度评定的核心，属危险度的定量评定（quantitative risk assessment），目的是通过对职业流行病学资料和动物定量研究资料进行分析，阐明不同接触水平所致效应的强度和频度，确定剂量-反应关系。 所谓反应是指接触某定量危害因素所致特定强度的效应，在接触人群中所占的百分率。 评定时首选可靠的流行病学资料，以避免种属差异等不肯定性因素；动物实验资料应采用与人体生物转化过程相近种属的研究结果。,一、危险度评定（三）接触评定（exposure assessment） 接触 指作业者接触某种或某几种职业性有害因素的过程。 接触评定 通过询问调查、环境监测及生物监测等方法，对接触职业性有害因素进行定性和定量评价。 接触评定的主要目的 估测社会总体人群或不同亚群（如接触某化学物的职业人群）接触该有害因素的程度或可能程度，为危险度评定提供可靠的接触数据和接触情况。,一、危险度评定接触评定的内容包括： 接触人群特征分析，如接触人群的数量、性别、年龄分布： 接触途径及方式的评定，如鉴定有害因素进入机体的主要途径及接触的时间分布； 接触水平的估测，除了通过作业环境监测和生物监测的资料来估算接触水平外，还应注意其他方式的接触，如食物、饮水及生活环境的接触。,一、危险度评定 接触评定的主要作用是为评价接触-反应（效应）关系及危险度分析提供依据。 接触评定的资料最好是来自直接的大量测定，但常限于人力、物力，难以办到。 一般多通过接触估测（exposure estimation）来实现，常常是从被评定的总体人群中随机抽取一定数量的有代表性的样本，作有限数量的分析，估算出总体人群或某些亚群的接触水平及有关的状况。,1、 测定车间空气中毒物的浓度（外剂量）可初步反映接触水平，但这种测定未考虑皮肤污染及毒物吸收率等因素的影响。 2、测定毒物实际被机体组织吸收的量（内剂量），更能准确地反映接触水平。 3、真正对机体发生作用的应当是靶组织、靶器官、靶细胞或靶作用部位毒物和/或其代谢产物的浓度（生物效应剂量）。 因此，接触评定时，除环境监测外还可进行生物监测（测定内剂量或生物效应剂量）。,（四）危险度特征分析（risk characterization） 危险度评定的最后阶段，目的是通过对前三个阶段评定结果进行综合、分析和判断，获得接触人群的反应率，即该人群由于接触某种危害因素可能导致某种损害的危险度。,它是根据所提供资料与数据的性质、可靠程度、所存在的不肯定因素，以及在推导和估计中所作各种假设进行分析和权衡。 分析时应注意各阶段结果是否一致，如实验动物资料与职业流行病学调查资料是否有联系、临界指标间是否有矛盾之处； 指出并讨论各阶段的不确定因素，区分其主次，说明它们对最终评价结果的定量影响； 资料的充足与否关系到危险度特征分析结果的可靠性，如只有实验动物的资料而没有人的资料或职业流行病学调查资料在某些方面不充足，都会影响到危险度特征分析的可信度。,二、危险度评定中的不确定因素 公共卫生决策越来越多地依赖于定量的危险度评定。 而定量评定的基础是充分而可靠的实验数据、正确的假设、合理的推导模式和足够的人群流行病学资料。 限于认识水平和技术手段，以及某些资料的不足，往往难以对职业性有害因素可能对人类造成的损害及其危险度下确切的结论，这就成为危险度评定中的不确定因素。,在危险度评定过程中，要尽量将不确定因素缩小到最低限度，对仍然存在的不确定因素应明确提出，以便为制订安全接触限值及相应的预防对策提供一个最适当的取舍尺度。,三、危险度管理 危险度管理（risk management）是根据危险度评定结果综合考虑社会发展的实际需要、经济和技术水平，对危险度进行利弊权衡和决策分析，提出可接受水平与相应的控制和管理措施 这些措施包括制订和执行人的“安全接触限值”，即卫生标准； 环境监测，生物监测，健康监护，危险度控制技术措施； 以及限制或禁止接触的法规、条例和管理办法等。,从危险度评定到危险度管理，是把科学研究结果转化为科学对策的决策过程，即要坚持科学原则，又要考虑社会经济、技术水平及公共卫生的可行性。因此，决策过程要十分严谨慎重。,职业病危害因素评价根据其评价目的的不同，可分为日常职业病危害评价和建设项目职业病危害评价。 根据职业病防治法的规定，新建、扩建、改建建设项目