临床微生物标本处理及操作流程

,临床微生物室标本处理及检验流程,The Role of the Clinical Bacteriology Lab,InfectionControlTeam,临床微生物检验流程示意,临床标本,留取,环节一,运送,实验室,环节二,分析前,分析中,标本合格？,环节三,接种,培养,检测,门诊病房诊所,不合格,合格,环节四,环节五,分析后,报告,环节六,SOP,QC,IQ,培养基、冰箱温箱、气体,直接检测,仪器设备、试剂,EQA标本,标本合格判定,SOP,对每个环节进行控制，构成质量保证体系,+,内 容,微生物鉴定,标本处理,药敏试验,标本处理,血培养 脑脊液培养呼吸道标本 (痰标本、咽部标本）尿培养生殖道标本培养抽吸物和组织标本的培养（需氧、厌氧培养）粪便培养,血培养Blood Culture,脑脊液CEREBROSPINAL FLUID,严格无菌操作,脑脊液 CEREBROSPINAL FLUID,无菌操作，腰椎穿刺采样最少1 mL，最好5 mL打入3个小管中，以第二根小管送检培养 分枝杆菌培养标本需要2 mL以上，置于4保存即时送检绝对不能冷藏！,呼吸道标本Respiratory Cultures,上呼吸道标本 Upper Respiratory Tract Specimens,下呼吸道标本 Lower Respiratory Tract Specimens,下呼吸道感染Lower Respiratory Tract Infections, 急性支气管炎 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 免疫妥协患者肺炎,下呼吸道标本Lower Respiratory Tract Specimen,自然咳痰,诱导痰,气管内吸取物,支气管肺泡灌洗液,保护性毛刷,支气管灌洗液,肺部组织,标本质量,带血痰,唾液or诱导痰 (?),脓痰,粘液样痰,用革兰氏染色来评估 呼吸道标本是否合格,痰标本10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收,有PMN的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少=接受，进行培养,粘液丝,细胞内细菌,胞内细菌 提示感染,柱状纤毛上皮细胞,肺泡巨噬细胞,滑石颗粒,淀粉样小体,见于迁延长时间的呼吸道疾病,弹性纤维,库什曼螺旋体,呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上皮细胞提示混合厌氧菌感染,你看见多少种形态？,几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生“提示吸入性肺炎”,呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌=抗酸杆菌,呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？,肺中的结节吸出物，不规则“球菌”，分叉，无短链，链的末端的呈尖状，都证明是分枝状的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌（通常来自脑或肺组织的标本）,呼吸道标本的涂片评估模式,尿培养标本 Urine Culture,尿道感染,每年850万例尿路感染, 90%为女性1/2.5个妇女在一生中会得UTI下行性感染：血流肾脏膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌）上行性感染：尿道膀胱肾盂 血流,用于尿液培养的标本,肾活检或肾抽吸物（外科） 耻骨上膀胱抽吸物（孕妇，婴儿，全膀胱） 微导管尿（内部导管和外部导管）-老年人 中段尿，清洁留取急诊成年人 留置导尿管中采集的标本（经常被三种以上细菌污染）,尿液标本,采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗 长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。 做厌氧培养时应耻骨上膀胱穿刺采集尿。,尿液运输方法,如不能及时送检，需冷藏。4小时延迟送检，须废弃标本。,过夜培养,否,自然排尿,是,继续培养；随后观察；发送初步的培养阴性报告,24小时后仍不生长则发出最终的生长阴性报告, 105 CFU/ml,1 organism一种以上细菌生长,多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本,纯培养的机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释）,ID & Suscept.鉴定&药敏, 105 CFU/ml,)1-2种机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释）,进行鉴定和药敏，若数量 104 CFU/ml,一种以上细菌生长,多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本,纯培养的机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释）,鉴定&药敏, 104 CFU/ml,1-2种机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的以上相同注释,进行鉴定和药敏，若数量 104CFU/ml，仍然对可能的致病菌进行操作,检出三种或以上的机会致病菌包括酵母菌（病人的首份尿标本显示如此的培养结果，若重复的尿标本仍然培养出相同的细菌，则需要对菌株进行操作）,多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本.,若为腐生葡萄球菌，则处理与其他致病菌相同；其他的凝固酶阴性葡萄球菌则视为污染,评价尿培养的标准,出现如下情况时，怎样判断？,生殖道标本 Lower Genital Tract Specimens,女性生殖道标本送检,宫颈或宫颈内部：淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，人乳头瘤病毒,阴道高位拭子：酵母菌，阴道毛滴虫，细菌性阴道感染,肛门或直肠拭子：淋病奈瑟菌，B群链球菌（+阴道拭子）,女性下生殖道标本采集,早发B群链球菌病,1%的新生儿因母亲定植（10-30%的孕妇）发展为EOD 50%病死率 25%的美国女性在L&D期间得到IV预防 长期病症包括：在30%以上的新生儿中产生严重精神运动发展障碍,Adriaanse et al. Neonatal early onset group B streptococcal infection: a nine-year retrospective study in a tertiary care hospital. J Perinat Med. 1996;24:531538,在孕期3537周时的普查培养阴道和直肠拭子肉汤过夜增菌接种于血平板上再孵育过夜和鉴定可疑菌落任何有GBS菌尿的患者需要在分娩期做好预防分娩时快速检测敏感性不够,男性生殖道标本送检,男性的生殖道致病菌与女性绝大部分一致；尿道炎通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起；可能并发于生殖器溃疡；,淋病奈瑟氏菌感染, 挤压尿道或直接获取尿道口分泌物； 直接涂片 如果培养，须直接接种温暖的筛选性平板，保温并即刻送微生物室培养。,任何不能及时送检的生殖道标本，都应采用运送培养基采样保存。,禁止冷藏,伤口、皮肤、组织Wound、Skin、Tissue,标本采样和送检, 临床常常送检脓液和渗出液的拭子给实验室做检查。风险 标本不足量 拭子干燥 拭子吸附细菌，难于释放到平板培养 尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样深部伤口和特殊原因造成的伤口，如动物咬伤，应考虑厌氧培养；,组织和抽吸物涂片检查,胃肠道标本（略）,微生物鉴定,微生物鉴定（1）,血平皿上的菌落形态革兰阳性细菌所有的链球菌-溶血链球菌-溶血链球菌与肺炎链球菌葡萄球菌属肠道革兰阴性杆菌沙门菌属，志贺菌属假单胞菌属嗜血杆菌属,微生物鉴定（2）,奈瑟菌属、莫拉菌属不动杆菌属布氏杆菌属、巴斯德菌属芽胞杆菌属产单核李斯特菌酵母菌属,药敏试验,纸片扩散法药敏试验 特殊药敏试验 MRSA 克林霉素耐药的葡萄球菌 VISA或VRSA 青霉素耐药的葡萄球菌 超广谱-内酰胺酶,纸片扩散法-测量抑菌圈（1）,使用透射光观察 ： Staphylococcus spp. 葡萄球菌属 linezolid利奈唑烷 oxacillin苯唑西林 vancomycin万古霉素 任何生长均有意义Enterococcus spp.肠球菌属 vancomycin万古霉素,Light光线,纸片扩散法-测量抑菌圈（2）,使用反射光观察：所有其他药物/菌株组合,Light光线,变形杆菌属.忽略迁徙性生长,纸片扩散法-测量抑菌圈（3）,测量完全抑菌的圈,纸片扩散法-测量抑菌圈（4）,Linezolid利奈唑烷,铜绿假单胞菌耐药亚群 ；测量无菌区域,圈内菌落,纸片扩散法-