重大疾病释义与理赔简介

重大疾病释义与理赔简介,杨新文（201009）,重大疾病的设定标准,该疾病对人体损伤严重该疾病诊治费用昂贵,重疾险与健康险的保障区别,疾病种类少某一疾病的严重阶段 例：急性胰腺炎 亚特兰大分类（1992）： 急性间质性胰腺炎 （对应临床分类名词：轻型、水肿性） 急性坏死性胰腺炎 （对应临床分类名词：重型、出血坏死性）,董宏思急性坏死性胰腺炎获重疾赔付案 国寿康宁重疾险 2005.10国寿昆明,委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。,为了控制风险，明确责任，保险公司需要对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义，包括明确疾病的诊断、治疗方法，且这些内容在产品上市前已经得到政府监管部门-保监会的审核认可。只是各保险公司对重大疾病的定义可能有一定的差别。而公众对保障范围的理解很多时候仅停留在病名上而忽略病名后面对该病诊断治疗方法的释义。,重疾释义与公众理解的差异,重疾释义与医学新技术新方法的关系,重大疾病所作的定义随着时间的推移滞后于医学新技术新方法进展的状况是保险的特性决定的，不能归罪于某公司及某产品本身，国内外均存在这个问题。 因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学界公认的、有益于疾病转归的，即使新技术新方法也莫不如此 。重大疾病定义纳入新技术新方法应谨慎，否则客户可能反诉保险公司所保障的内容有害于其健康 。,一、恶性肿瘤,恶性肿瘤,恶性肿瘤,恶性肿瘤并不都是以“癌”来命名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、肾母细胞瘤等都是恶性肿瘤。,恶性肿瘤,指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转移的最早期阶段，故又称为0期癌，此时如手术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又可发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。 正因为原位癌没有形成浸润和转移，所以它有别于真正的“癌”。如果能及时发现，尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达到治愈的目的。所谓癌症的早期发现，最理想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。,原位癌,原位癌作为一种非常早期的癌症，显然它既不够“重”，也不够“大”。所谓不够“重”是指原位癌并不是十分严重的疾病，通常不会危及生命（危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段了），它是可以治愈的，治愈后对未来生活质量也不会产生大的影响。所谓不够“大”是指原位癌的治疗并不复杂，与一般良性肿瘤的治疗差不多，算不上大手术，治疗费用也不算高。基于上述原因，国内外绝大多数重大疾病保险条款均把原位癌排除在保险责任之外。,原位癌,恶性肿瘤,新旧定义的主要差异：,疾病定义 新定义中特别强调“可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位”这一特征，这是因为“可发生转移” 是恶性肿瘤区别于其他肿瘤的重要特征之一。,恶性肿瘤,新旧定义的主要差异：,诊断标准新定义删除了原定义中关于“重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法”的要求，这是考虑到未来随着医学的发展和变革，各种新型治疗方法出现的可能性。,二、急性心肌梗塞,随着我国人民生活水平的提高，高血脂、高血压、冠心病的发病率也明显增高。 冠状动脉是心脏的一个血管,是供应心脏跳动所需要的营养的一个血管。人的动脉硬化以后，常常影响到冠状动脉。冠状动脉硬化形成粥样斑块以后，造成冠状动脉的狭窄。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，这是一种因冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛、导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。,急性心肌梗塞,急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严重的类型，是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能的严重损害。该病死亡率较高，据统计，约有1/3-1/2的患者在送至医院之前死亡。著名演员古月、高秀敏就死于此病。,急性心肌梗塞,冠状动脉一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠状动脉(RCA)。任何一支冠脉发生急性闭塞都会产生相应部位的急性心肌梗塞。,急性心肌梗塞,急性心肌梗塞,新旧定义的主要差异：,疾病定义 新定义更严谨，特别强调是由“冠状动脉阻塞”导致的供血不足，而非其他原因导致的供血不足。,急性心肌梗塞,新旧定义的主要差异：,诊断标准 新定义对“典型临床表现”与“心电图”要求都相比原定义作了更具体的明确。新定义对“心肌酶或肌钙蛋白”的诊断要求降低，可以接受“呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”。新定义对“左心室功能降低”的判定标准放宽，“左心室射血分数低于50%”不再作为绝对的判定标准。,三、脑中风后遗症,脑中风概念 指供应脑的动脉血管病变引起的脑局灶性血液循环障碍，造成突发性的神经系统功能障碍。这是神经系统疾病中最常见的危重病，也是人类病死率最高的三大疾病之一。高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素。,脑中风后遗症,脑中风可分为 出血性：蛛网膜下腔出血、脑出血（脑 溢血）。 缺血性：脑栓塞、脑梗塞（脑血栓）。 临床常见表现为起病急骤，意识障碍（昏迷等），面肌瘫痪、嘴歪及流口水、言语失利和肢体偏瘫。严重者可致死亡。,脑中风后遗症,本病通过腰椎穿刺发现血性脑脊液、CT或磁共振检查、脑血管造影检查等有助诊断。 中风治疗通常以内科为主，出血量大者可手术。 出血性脑血管意外的死亡率较缺血性者高，一般脑梗塞预后较脑出血好，但病情严重的脑梗塞，预后不佳。,脑中风后遗症,左侧脑实质陈旧出血灶,箭头处为脑血管内血栓形成，此处大脑血液供应急剧减少,手术并取出血栓,脑中风后遗症,脑中风后遗症,脑中风后遗症,脑中风后遗症,新旧定义的主要差异：,疾病定义 新定义疾病名称更准确严谨，明确保障范围是脑中风所引起的后遗症，而非脑中风这一疾病本身。从疾病名称即将部分轻度脑中风排除在外。,新旧定义的主要差异：,诊断 新定义对“神经系统永久性的功能障碍”要求提高，从90天增加至180天。新定义对后遗症状做了统一和简化，更易于理解。新定义删除了除外疾病。原定义所列除外疾病，本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内，因此属于赘述，在新定义中删除。,脑中风后遗症,四、重大器官移植术或造血干细胞移植术,移植,新旧定义的主要差异：,疾病名称 新定义疾病名称跟随疾病定义修改，增加了“造血干细胞移植术”。,移植,新旧定义的主要差异：,疾病定义 新定义取消了对“人与人之间”器官移植的限制 。新定义对“重大器官移植术”的器官移植范围作了明确限制，仅包括肾脏、肝脏、心脏或肺脏四个器官的移植。 新定义增加了“造血干细胞移植术”。,移植,五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）,冠状动脉搭桥术,新旧定义的主要差异：,疾病名称 原各