脓毒症休克血流动力学改变与循环支持

脓毒症休克的血流动力学改变与循环功能支持,严重sepsis概念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,SIRS 临床发病过程,局部促炎介质,促炎介质过度产生,原始病因感染因子非感染因子,局部抗炎介质,抗炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征 （CARS）混合性抗炎反应综合征 （MARS）,SIRS和CARS 稳态,SIRS占优细胞调亡,CARS占优免疫功能障碍,SIRS占优 MODS,SIRS占优 休克,脓毒症休克血流动力学改变,首要改变：体循环阻力下降脓毒症休克早期：循环低容量容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加-高动力状态微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧,脓毒症相关心肌损伤,定 义脓毒症患者出现心脏指数（CI）下降或心脏超声证实有心功能不全临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感,脓毒症休克相关心肌损伤,每年全球新发重症感染1800万例，1%速度每年递增发病率与AMI相当，病死率30%-60%重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（CO），死亡率高达80%合并心血管损害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%,脓毒症休克相关心肌损伤,特点 明显的血管功能不全 “隐性的”心功能不全,脓毒症休克相关心肌损伤,机 制循环中的心肌抑制因子线粒体功能不全心肌细胞凋亡心脏能量代谢异常钙离子代谢异常心肌冬眠？非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness syndrome,NTIS） 或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）？,脓毒症休克相关心肌损伤,监测与评估生化指标 ScvO2/tropnin I/BNP/proBNP无创血流动力学监测漂浮导管PiCCO床旁心脏超声：上腔静脉监测动脉与中心静脉氧饱和度之差,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合,液体复苏治疗(关键),纠正低血容量液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期,血管活性药物,目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP 15 18 mmHgMAP 30 ml/minCr 0.5 ml/kg/hr,血管活性药物肾脏保护,分组（各5 hr)多巴胺200 g/min多巴酚丁胺175 g/min安慰剂5% GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）Dopa2 g/kg/minEpi40 g/minEpi + Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染,DOPA,DOPA + Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组 肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFmortalityor the need for hemodialysis?,血管活性药物肾脏保护,Data sourcesStudies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selectionclinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine (2 g/kg/min) orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion,血管活性药物肾脏保护,Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,血管活性药物,争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性药物去甲肾上腺素,与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物,争论3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemic versus regional oxygenation,血管活性药物内脏灌注,Critical Care Med 1993; 21: 1296,血管活性药物内脏灌注,动物试验表明多巴胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力下降,血管活性药物内脏灌注,多巴胺增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE + Dobu治疗终点MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997; 23: 282,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2 (GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi,导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu 5g/kg/min治疗终点MAP7080mmHg,Crit Care Med 1999; 27: 893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2 (GMP)降低乳酸 增加pHi,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素 + 多巴胺增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素增加CI, DO2, VO2增加肠道DO2增加pHi,血管活性药物,争论4：超正常的氧输送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?,血管活性药物超正常氧输送,前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2 g/kg/min),血管活性药物超正常氧输送,治疗组(n = 50)药物多巴酚丁胺5 200 g/kg/min终点CI 4.5DO2 600VO2 170,对照组(n = 50)药物终点CI 2.8,血管活性药物超正常氧输送,结果治疗组CI , DO2 , O2ER ICU病死率住院病死率试验中途终止,血管活性药物超正常氧输送,提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生,总结,感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈CVP, PAWP: 12 15 mmHg心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65 70%MAP 60 mmHg少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚,调整血管活性药物的标准,CI降低(15 20%)或SvO2 ( 65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHg,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h