详解抗心绞痛药物使用

详解抗心绞痛药临床使用,一、心绞痛概念及分类,心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。一般可分为：稳定型不稳定型,二、发病机制及抗心绞痛药作用机制,发病机制： 心肌供氧与心肌耗氧失衡。药物作用机制： 药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血，也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。抗心绞痛药物即是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。,三、硝酸酯类药,硝酸甘油 (nitroglycerin)【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内过程】【应用】【不良反应及耐受性】,作用机制,NO2 与胞内巯基反应生成NO,活化cGMP ，激活cGMP 依赖蛋白激酶，抑制钙内流，使血管平滑肌松弛。,【药理作用及作用机制】,硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面:1. 降低心肌耗氧量2. 改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注,1. 改变血流动力学，降低心肌耗氧量,舒张全身动脉和静脉血管 降低前后负荷：对小动脉舒张作用可使外周阻力降低，心脏作功和心室射血时间均减少，使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。,2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注,硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。,硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图,3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性,硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压。,4.保护性物质的生成,保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO（其作用机制），促进内源性的PGI2、降钙素等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。,【体内过程】,硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首过效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。,【应用、不良反应及耐受性】,硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性。此时须调整剂量、间隔疗法或补充含巯基药物。,药物相互作用,硝酸甘油与降压药、血管扩张药合用，可增强降压作用。与拟交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。,四、肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。【药理作用及作用机制】【应用】,【药理作用及作用机制】,受体阻断作用普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。,【应用】,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。,【硝酸甘油和普奈洛尔合用的意义】,两者共用有协同作用，通过不同方式，降低心肌耗氧量，改善血流。能取长补短，普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射性心律增加，硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大的心室容积。,五、 钙通道阻滞药,硝苯地平(nifedipine) 【抗心绞痛作用】1降低心肌耗氧量 抑制Ca2+内流，舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量。抑制心肌收缩性，减慢心率，降低心肌耗氧量2舒张冠状血管 增加缺血区血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷。3保护心肌作用 可防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死。,【临床应用】,更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证；对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗,硝苯地平,对变异型心绞痛最有效，对伴高血压者尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死面积。可与beta