高血压现代治疗

高血压,长治市人民医院田春秀,高血压是最常见的心血管疾病，是一组以体循环动脉压增高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病.是脑卒中和冠心病的主要危险因素。分为原发性和继发性两大类。,原发性高血压（95%）继发性高血压（5%）：（1）肾实质性疾病（2）原发性醛固酮增多症（3）肾血管性高血压（4）药源性高血压等,高血压的定义,未服抗高血压药情况下， 收缩压140mmHg 和或舒张压90mmHg,流行病学,高血压的流行病学,我国目前有2亿高血压患者，其中1.3亿不知晓，知晓中有3千万未治疗，而治疗中3/4未控制,高血压的流行病学,我国高血压病患者有2亿以上,“三高三低”的现状 “三高”：发病率高、致残率高、死亡率高 “三低”：知晓率低、服药率低、控制率低,真正知晓者不足50%系统规律治疗、血压得到控制者不足30%,高血压的流行病学,发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见 地区差异：北方南方 沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,高血压的发病因素,高血压的发病因素,精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,高血压的发病机制, 血压的调节 肾素血管紧张素系统 交感神经系统 细胞膜离子转运异常 血管內皮功能异常 胰岛素抵抗,血压的调节,肾素血管紧张素系统,交感神经系统,胰岛素抵抗,定义:具有高血压、向心性肥胖、糖耐量 减低、血脂代谢异常和高胰岛素血 症的一组综合征。,机制：促进肾小管Na重吸收 兴奋交感神经活性 使细胞内Na、Ca浓度升高 刺激血管壁增生肥厚,血管内皮功能异常,高血压的病理改变,心脏：心肌细胞肥大、间质纤维化心肌肥 厚，冠状动脉粥样硬化。脑：血栓、梗死、出血。肾：肾小球纤维化，肾衰竭。,早期：无明显病理学改变晚期：全身小动脉病变，玻璃样变、中层平滑 肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄。,高血压的临床表现,临床表现,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。,体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。,高血压的并发症,靶器官 粥样硬化性 高血压性,心脏 冠心病 、心律失常 LVH、心力衰竭 脑 缺血性脑卒中 脑病、出血性脑卒中 肾赃 肾血管病 肾细小动脉硬化 动脉 周围血管病 主动脉夹层,高血压的心脏并发症,左心室肥厚 冠状动脉病变 心律失常 心力衰竭,左 心 室 肥 厚,定义：由于心肌细胞肥大和心肌间质 纤维化所致的心脏扩大和左室 重量增加。 发生率：20-40% 为独立危险因素,冠 状 动 脉 病 变,大血管病变冠状动脉粥样硬化性心脏病 有高血压者冠心病患病率是无高血压者的2-3倍微血管病变冠状动脉血流储备能力下降 心肌内分支的小动脉和细动脉发生管壁 增厚；左室肥厚室壁对血管的外在压力增加使其扩张受 限导致冠状动脉血流储备能力下降。 高血压时冠状动脉血流储备能力减少30-40%。,高血压心律失常的种类,房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室内） 最常见为房颤，高达30%。,心力衰竭,发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血性心衰5年内死亡率50%,高血压的脑血管并发症,7080的脑卒中病人有高血压病史高血压者发生脑卒中比正常血压者高46倍临床试验证实：舒张压平均降低56mmHg， 脑卒中的发生率下降40。,脑血管并发症的类型,短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞高血压性脑出血血管性痴呆高血压脑病,高血压的肾脏损害,良性高血压良性小动脉肾硬化症恶性高血压恶性小动脉肾硬化症肾实质疾病也能导致高血压,高血压眼底改变,反映高血压的严重程度，分级 级：视网膜动脉变细 级：视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫 级：眼底出血或棉絮状渗出 级：眼底出血或渗物伴视神经乳头水肿,高血压的临床类型,白大衣性高血压,年轻，女性多见，血压波动大约占20,高血压急症,恶性高血压： 发病急，血压显著升高(DBP130mmHg 靶器官损害明显，眼底34级，预后差高血压危象： 短期内血压急剧升高，心慌、 多汗。 恶心、呕吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血压脑病： 血压突然升高，伴有中枢神经功能障碍。,老年人高血压,血压波动大 60岁以上， 50收缩期高血压 易发生体位性低血压 易发生心力衰竭,高血压的临床评价,评价目的,确定血压增高寻找高血压的可能病因评估存在的靶器官损害和合并疾病全面估计心血管危险因素,确诊高血压安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。,实验室检查： 常规检查：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、 Cr、TC、 ECG 补充检查：24h尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、 HDC-C、 胸片、UCG 进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查； 可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、 肾上腺B超、肾B超、造影,高血压的分级 和危险分层,2005年 WHO/ISH标准,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-891级高血压(“轻度”) 140-159 90-992级高血压(“中度”) 160-179 100-1093级高血压(“重度”) 180 110单纯收缩期高血压 140 55岁 女性65岁总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L (130mg/dl)早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,降压治疗对心血管病危险的影响,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17,临床试验表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低 56mmHg可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6。,继发性高血压,肾实质性疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾血管性高血压药源性高血压,动态血压监测,通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并记录储存，携带式血压记录仪连接微机系统可以提供血压读数和一些初步的参数统计分析。 能够补充偶测血压测量次数少等不足，可以反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况。,测量频度： 白天 两次临近测量间隔不易15min 夜间两次临近测量间隔不易260mmHg 150mmHg 150mmHg 20mmHg,动态血压参数1,血压水平： 24小时血压平均值 白昼血压平均值 夜间血压平均值 最高血压值 最低血压值 血压负荷值： 监测过程中SBP或DBP大于某个 阈值水平次数的比。 正常5%,血压变异性：表示一定时间内血压波动的程度 标准差/均值血压昼夜节律： 明显的昼夜波动性 谷 2AM3AM 双峰 6 AM8AM 和 4PM6PM 夜间血压下降百分率 （白昼均值夜间均值）/白昼均值 正常10,动态血压参数2,动态血压正常值,24小时均值：130/80mmHg白昼均值： 135/85mmHg夜间均值： 50% 选