不稳定性心绞痛诊断和治疗建议

不稳定性心绞痛诊断和治疗建议解读,杨向军苏州大学附属第一医院2005年11月,制定指南或建议的目的,为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害,不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型,UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合症初发劳力型（2月）恶化劳力型（频度、时间、阈值， 2月）分级增一级并达III级（加拿大分级）静息心绞痛（1月）梗死后心绞痛（24小时1月）变异型心绞痛,加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准,分级 特点 I 一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛，心 绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或 运动时 II 日常活动轻度受限。登楼、快步、餐后、冷空气中、 逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛 III 日常活动明显受限，平路一般速度行走时发心绞痛 IV 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作,不稳定性心绞痛的诊断要点,临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断ECG诊断：ST段的动态变化水平或下斜型压低1 mm水平或下斜型压低0.5 1 mm,高度怀疑抬高肢体导联1 mm，胸导2 mmT波倒置T波假正常化,不稳定性心绞痛临床危险度分层（1）,组别 心绞痛类型 发作时ST 持续时间 肌钙蛋白低危 初发、恶化劳力型， 1 mm 20 min 正常险组 无静息时发作中危 A:1月内出现的静息心绞 1 mm 20 min 正常或轻度险组 痛，但48h内无发作 B:梗死后心绞痛高危 A:48h内反复发作静息 1 mm 20 min 升高险组 心绞痛 B:梗死后心绞痛,不稳定性心绞痛临床危险度分层（2）,陈旧性心肌梗死危险度上调一级横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，如心绞痛类型为低危，但ST压低1 mm ，应归入中危组以下情况应视为高危非梗塞区缺血LVEF 40%并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP 90 mmHg）,不稳定性心绞痛无创检查（1）,踏车运动试验平板运动试验运动同位素心肌灌注扫描药物负荷试验目的：判断病情的严重性、近、远期预后,不稳定性心绞痛无创检查（2）,低危组病情稳定1周以上可以行运动试验诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III或6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗低于以上活动量即诱发心绞痛，则需做CAG以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗,不稳定性心绞痛无创检查（3）,中危组和高危组的患者在急性期1周内避免行运动试验病情稳定后可行症状限制性运动试验如已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行CAG,不稳定心绞痛无创检查的价值,决定冠状动脉单支临界病变是否需要做介入性治疗明确缺血相关血管，为血运重建提供依据提供有否存活心肌的证据为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料,UA行CAG的强适应证,近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效果不满意原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs梗死后心绞痛陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛严重心律失常、LVEF40%或充血性心衰,UA近、远期预后的影响因素,心室功能：为最强的独立危险因素冠脉病变的部位和范围左主干病变最具危险性3支病变的危险性大于双支或单支病变前降支大于右冠和回旋支近端病变大于远端病变年龄：是独立危险因素合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、脑血管病、恶性肿瘤等,UA急性期的一般治疗,卧床休息13天吸氧心电监护出院标准无心绞痛发作心电图无缺血改变无左心衰竭的临床证据心肌酶谱正常,UA的药物治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙拮抗剂溶栓剂,UA的抗血小板治疗,阿斯匹林150300 mg/d3天50150 mg/d 维持ADP受体拮抗剂噻氯吡啶：0.25 Bid氯吡格雷：75 mg Qd定期检查白血球和血小板,UA的药物治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙拮抗剂溶栓剂,UA的抗凝血酶治疗,静注肝素5000 U肝素1000 U/h 静滴维持25天，使激活的部分凝血活酶时间（aPTT）延长1.52倍肝素皮下注射7500 U q12h低分子肝素可以替代普通肝素，无需监测aPTT，停药无反跳,UA的药物治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙拮抗剂溶栓剂,UA的硝酸酯类药物治疗（1）,目的：缓解心绞痛硝酸甘油12# 含化 PRN无效，35分钟内可重复连续34#无效加用强镇静剂硝酸酯类静滴：硝酸甘油5 ug/min开始，每510min增5 ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，以1030 ug/min维持， ug/min最大剂量不超过80100 ug/min，收缩压不应90mmHg, 一般应用12天，以免耐药。,UA的硝酸酯类药物治疗（2）,常用的短效（硝酸异山梨酯，消心痛），长效（5-单硝异山梨酯，丽珠欣乐、鲁南欣康、长效异乐定）短效制剂 10mg tid或q6h 最大40mg/次长效制剂 Bid白天发作者用短效，昼夜均有者选长效发作频繁者短效制剂优于长效制剂口服制剂疗效差，如发作时硝酸甘油有效，即是加大剂量的指征反复发作，硝酸甘油无效，提示病变严重。,UA的药物治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙拮抗剂溶栓剂,UA的受体阻滞剂治疗,改善近、远期预后均有效口服制剂为主心脏选择性制剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）剂量个体化（症状、心率、血压）UA不伴有劳力性心绞痛者不主张应用禁忌证急性左心衰、肺水肿支气管哮喘严重窦缓或二、三度传导阻滞,UA的药物治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙拮抗剂溶栓剂,UA的钙拮抗剂治疗,急性发作（痉挛）硝苯地平首选，1020mg q6h不能控制可与地尔硫卓合用病情稳定后改用长效制剂严重UA可硝酸酯类、 受体阻滞剂、钙拮抗剂三者合用维拉帕米不能与受体阻滞剂合用副作用：负性肌力、频率（二氢吡啶类加快心率）、低血压,UA的药物治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙拮抗剂溶栓剂,UA的溶栓治疗,TIMI IIIB显示采用AMI的溶栓方法治疗UA反而增加AMI的发生率，故UA不主张溶栓治疗小剂量尿激酶与抗血小板、抗凝剂联合是否有益，尚不明确。,UA的介入和外科手术治疗,一般UA的介入或手术治疗宜在病情稳定后48小时进行急症介入或急症CABG内科加强治疗后仍反复发作心绞痛持续1小时以上伴有血流动力学障碍或严重心律失常急症介入或手术风险大于择期急症只开通“罪犯血管”左主干或弥漫性病变以急症CABG为好血流动力学不稳定者应行IABP,UA出院后的治疗方案,随访：低危者12月/次，高危者1月/次药物抗血小板：阿斯匹林50150 mg