ACS患者积极他汀治疗循证之路

从ACS患者积极他汀治疗循证之路探讨序贯治疗策略,ACS患者近期死亡风险高,ACS患者 30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%,30天死亡率：女性8%；男性6.8%,ACS患者综合管理,1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B 血压、-blockerC 降脂、戒烟D 降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼,ACS近期非罪犯血管进展迅速,ACS患者冠状动脉存在多个病变 （1）持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展 （2）PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要,1Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.2Circ J 2008; 72: 195319593CHEST 2007; 132:19201926,为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？,ACS患者他汀干预策略,早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！,立普妥针对ACS人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II(2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC),既往研究显示：药物治疗ACS患者他汀早治疗，早获益,MIRACL： ACS患者入院1-4天阿托伐他汀80mg积极治疗显著降低主要心血管事件16%PROVE IT ：ACS入院10天内患者阿托伐他汀80mg积极治疗显著降低主要心血管事件16%，其获益在研究30天时即显示出来,Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,MIRACL：立普妥 (晶体型阿托伐他汀钙)治疗16周即可显著降低心血管事件,MIRACL (立普妥),A-to-Z (辛伐他汀),10,0,5,0,2,3,1,4 (月),安慰剂(n=2232),辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265),P=NS,Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.,10,0,5,15,0,2,3,1,4 (月),累积事件发生率(),安慰剂(n=1548),立普妥 80 mg(n=1538),P=.048,降低16%,主要终点死亡、心梗、心脏骤停、不稳定心绞痛,主要终点死亡、急性心梗、脑卒中、不稳定心绞痛,NS,累积事件发生率(),PROVE IT：立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)强化治疗显著降低ACS患者心血管事件，4个月即达显著差异,15,0,10,30,25,5,20,时间(月),0,3,9,15,21,6,12,18,24,27,30,死亡和主要心血管事件 (%),普伐他汀 40 mg(n=2063),立普妥 80 mg (n=2099),Ray and Cannon. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):54F.,16%,P=0.03 4个月时已达显著性,2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调：ACS患者应早期、积极启动他汀治疗,虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗所有患者均应在出院时处方他汀,Circulation, 2008;118,近年，众多研究探讨ACS患者PCI围手术期的他汀管理,ARMYDA系列研究ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II,ARMYDA 系列研究背景介绍,意大利（Patti教授等）独立研究围手术期应用药物（氯吡格雷、阿托伐他汀）对预后的影响？2004年陆续发表,AMYDA系列研究丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建？,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否减少心脏手术患者的房颤发生率？,ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg（术前2小时40mg）及大剂量氯吡格雷治疗，是否改善术后30天时的预后？,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,2008,2009,ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR？,ARMYDA-ACS和ARMYDA-RECAPTURE是针对ACS患者的研究,ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天时联合主要终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,0,1,2,LVEF 3X ULN (围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：住院期间结局,Presented in ACC 2009,NAPLES II：结论,单次高负荷量(80 mg)（24小时内）阿托伐他汀可减少择期PCI围手术期非Q波心梗的发生,针对NAPLES II 专家述评,“PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。” “ 临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),/viewarticle/590450,他汀早期获益的机制-多效性,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善内皮功能,稳定斑块,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,IDEAL-ACS亚组分析：长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益,研究设计：专门针对ACS患者,随访4.8年,随机分组,立普妥 80mg/天,辛伐他汀 20 - 40mg/天,IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者,患者群,主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）,IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18% RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,ACS患者应坚持长期强化他汀治疗,“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”- Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.,ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）,PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）,入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICALNAPLES I,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PROVE-ITIDEAL-ACS,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者）,入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg）,维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀80mg/d）,出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d,MRICALNAPLES I,MIRACLP