肺结核授课

肺结核诊治及进展,北京按摩医院邓 宁,1995年底世界卫生组织（WHO）将每年-月-日作为“世界防治结核病日 World TB Day ”以提醒公众加深对结核病的认识。,研究历程,1882年3月24日是著名的德国科学家罗伯特科赫在柏林宣读发现结核杆菌论文的日子。当时结核病正在欧洲和美洲猖獗流行，由于罗伯特科赫的发现，为今后消除结核病带来希望。铸造了现代医学史上一个辉煌的成就。并于1905年荣获诺贝尔医学奖。,19世纪结核病死亡率高达400/10万左右；20世纪40年代，随着多种抗结核药物相继出现，结核病疫情开始下降。20世纪70年代由于艾滋病流行，结核耐药菌株出现，结核病“卷土重来”。2009年全球累计结核病人1400万，我国约有结核病人450万。,人类与结核病斗争的历史与现状,形势：三高一低 大有卷土重来之势!患病率高死亡率高耐药率高年递减率低原因 耐药TB菌株的出现与播散 TB与HIV双重感染 国家控制规划的不完善,流行趋势：95患者在发展中国家。在发达国家也出现疫情回升。2010年世界卫生组织发布了“遏制结核病策略”，实现患病人数减半目标。,人类与结核病斗争的历史与现状,概 论,肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病,可累及全身多个器官。但以侵犯肺部多见，占结核病总数的8090%。原发性肺结核多见于儿童年龄段的早期，常为隐匿性发作，病变愈合后，病灶消退或遗有钙化，只有约10%的原发性肺结核病变者最终发生继发性活动性肺结核。本病为我国传染病防治法规定管理的乙类传染病之一。,一、病原学： 结核菌：属于分枝杆菌，为需氧菌，有抗酸性，生长缓慢，在培养基上4-6W生长出菌落。对外界抵抗力强。不耐热，对紫外线敏感。 有四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。 使人类治病的主要是人型、牛型。,病因和发病机制,抗酸染色 ：分枝杆菌呈红色杆状,原发感染,吸入结核菌,结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖,肺吞噬细胞强 细菌毒力弱,不发病,原发病灶,结核菌沿肺内淋巴管道肺门淋巴结,扩大、入血、播散,原发综合症,继发性肺结核,二、影响传染性的因素 细菌的数量、接触的时间、密度、环境及个体免疫力。 三、人体的反应性（一）免疫反应（主要是细胞免疫） 人体对TB菌的免疫分为先天性和后天性。 后天性：通过：1. 接种卡介苗 2. 感染过TB菌 （二）变态反应（型变态反应） 结核菌入侵人体48后，机体对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应变态反应,病因和发病机制,免疫反应与变态反应的关系,变态反应,免疫反应,再次进入机体,免疫反应对机体有保护作用，而变态反应既对机体组织有破坏作用，又对细菌不利。 总之，入侵细菌的数量、毒力和人体的免疫力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。,（一）基本病理改变渗出性病变：病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。增殖性病变（结核结节,四、病理改变,（二）病变进展改变,干酪样坏死：组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死。坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死。液化与空洞形成：病变出现液化，经支气管排出，即形成空洞。播散：通过淋巴管经胸导管进入血流，造成肺内血行播散。,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕。纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶。钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。,（三）病变愈合改变,临床特征,何种情况下，应考虑结核的可能性：,1、咳嗽、咳痰超过3周，或伴咯血、胸痛等症状，抗感染治疗无效。2、原因不明的低热、伴盗汗、乏力、体重减轻、女性月经失调。3、有结核病接触史，发病前或发病期间出现结节性红斑、关节痛、疱疹性角膜炎等结核超敏反应征候，PPD皮试阳性或强阳性。4、有肺外结核病史如胸膜炎、颈部淋巴结肿大等。5、结核易感人群，如糖尿病、肝硬化、艾滋病等长期应用免疫抑制剂。,临床特征,临床表现,结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。 一、症状 1. 全身症状：发热、畏寒。 2. 呼吸系统症状 （1）干咳或伴咯少量粘液痰，合并感染粘液或脓性痰。 （2）约1/3病人有不同程度咯血。 （3）胸痛、胸闷。 （4）重症结核：常有呼吸功能受损R困难、发绀、 甚至呼吸衰竭。,、特殊临床表现（）结核性类风湿样表现： a多发性关节炎，游走性大关节炎，但骨质无改变 b结节性红斑：高热、头痛、数日后小腿伸侧面及躁处出现红斑皮下结节。（）疱疹性角膜炎、结膜炎 国内外报告并发TB分别为20、50。其中单发 514，多发65。,临床表现,二、体征 病灶小或位置较深，多无异常体征，病灶范围较大，可见相应体征（叩诊呈浊音、可闻及湿性啰音）。 如：浸润性肺结核 干骼性肺炎 肺TB发生广泛纤维化或胸膜增厚等,临床表现,实验室及辅助检查,一、实验室检查痰涂片： 为确诊肺结核的主要依据。只要痰中找到结核杆菌，肺结核的诊断就可成立。（ 痰菌阳性 除帮助诊断外，还表明其病灶是开放性的， 具有传染性。但阳性率较低）痰培养：更为精确，但通常需46w才能出报告。活 检：可为疑难病例的诊断提供组织学和细胞学证据。,结核菌素试验PPD,结核菌纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。试验方法 0.1ml5IU 注入左前臂内侧上中13交界处皮内，4872h观察反应。,20mm (+) 伴水泡与坏死,结核菌素试验- 5 IU,二、影像学检查 胸部X线检查：是早期发现结核的主要方法，也是诊断结核的必要手段，同时对确定病变的部位、性质、范围、转归等均有重要价值。 常见的X线表现有： 浸润性病灶 干骼样病灶 好发于肺尖和下叶背段 纤维钙化的硬结病灶 以上病灶可以混合存在。,实验室及辅助检查,我国结核病分型 （1999年）,1.原发型 肺结核 I型2.血行播散型肺结核 II 型 急性，亚急性3.继发型 肺结核 III 型4.结核性胸膜炎 IV 型5.其它肺外结核 V 型,I型原发型肺结核,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，共同构成-哑铃形的病灶。,影像学检查,影像学检查,II 型血行播散型肺结核,双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样,粟 粒 状,大小, 分布, 密度,急性: 三个 “一致”,III型继发性肺结核,影像学检查,包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,IV型纤维空洞性,影像学检查,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影，周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶、空洞均提示活动性病变。 增殖性病变、纤维钙化灶和纤维包裹紧密的干酪硬结灶属非活动性病变。 胸部CT,实验室及辅助检查,胸部CT检查对特殊病变有独到之处发现普通X线盲区（心后区、脊柱旁后肋膈区、与肺门阴影重叠区）病变。 在显示纵膈、肺门、 淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管空气象、支扩、胸水等均较x线敏感。 对TB球内钙化及周围卫星病灶，比普通X线更容易显示，而鉴别于周围性肺癌。鉴别囊肿与实体肿块早期发现肺内粟粒阴影,实验室及辅助检查,诊断,根据患者的临床表现，结合胸部X线，痰菌检查等，可以作出诊断。 肺结核的诊断包括四个程序。即： a. 可疑患者的筛选； b. 是否为肺TB； c. 有无活动性； d. 是否排菌。,肺结核的诊断流程,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性）,治疗,鉴别诊断,1.肺癌2.肺炎3.肺外结核：淋巴结核（瘰疬）、结核性脑膜炎、肠结核（五更泻）、肾结核、附睾结核、女性生殖结核（包括输卵管、子宫内膜、卵巢结核）、骨关节结核等。,骨结核发病年龄：本病多见于前儿童和青少年。大多数病人年龄在30岁以下。发病部位：多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。 诊 断局部症状与体征功能障碍肿胀疼痛畸形,鉴别诊断,一、传染源：排菌的肺结核病人。传染性大小取决于排痰量多少、细菌毒力、通风情况、结核菌是否受到阳光、紫外线照射、有无咳嗽、喷嚏、大声说笑等形成气溶胶的可能性。患原发性结核的儿童通常没有传染性。,流行的三个环节,二、传播途径： 主要经空气、呼吸道传播。,流行的三个环节,三、易感人群： 为从未感染过结核杆菌的人。1、儿童、青少年、妊娠或分娩后妇女、老年人。2、糖尿病（24倍）、矽肺、艾滋病（510倍）等。3、长期服用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂者。4、长期处于过度紧张、过度疲劳状态者。5、与结核患者密切接触者。,流行的三个环节,潜伏期,从感染到出现原发性病变，一般210周。原发感染后的第1年至第2年，发生继发性、进行性肺结核或肺外结核的危险性最大，隐性感染可持续终生。HIV感染可使结核菌感染后发生结核的危险性增加、间隔时间缩短。,结核病的治疗与防控,一、特异性治疗二、控制方法,抗结核药物治疗,常用化疗方案,预防性措施,医护人员的防护,流行性措施,早期、联用、适量、规律、全程,治疗方针,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,化疗方案,传统疗程 1824个月 标准短程化疗 6个月 标准短化方案：2HRZS(E)/4HR,抗结核新药,利福平衍生物利福喷丁(RPEDL473) 优点：杀菌力强(高于RFP 210倍) 半衰期长(16h)600mg，lW2W 肝毒性小于RFP 价格RFP利福布丁(LM427)巴龙霉素用于多