麻醉和精神药品的管理

麻醉和精神药品的管理 黑龙江省临床药学医疗质量控制中心哈医大四院药学部吴玉波,内容提要,一、 麻醉药品的概念二 、 麻、精药品在医疗机构中的管理三 、 麻、精药品应用现状及影响因素,麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。包括：阿片类、古柯类、大麻类等。 特性：具有成瘾性，需要实施特殊管理。,一 、麻醉药品概念,麻醉药（剂）：是机体局部或整个暂时、可逆性失去知 觉及痛觉的药物。 手术镇痛。特性：有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性，不需要实施特殊管理。,麻醉药品与麻醉药（剂）,我国医疗用麻醉性镇痛药品种,强阿片类药物： 吗啡针剂、普通片剂，吗啡缓释片剂 吗啡栓剂、口服液； 羟考酮缓释制剂； 芬太尼针剂，芬太尼透皮贴剂； 瑞芬太尼针剂； 舒芬太尼针剂； 哌替啶针剂、片剂； 美沙酮片剂； 丁丙诺啡针和片剂 。,弱阿片类药物：可待因；右丙氧酚；曲马多；。复方制剂：氨酚羟考酮复方制剂；氨芬待因复方制剂；酒石酸双氢可待因；。,国内药品品规日渐与发达国家接轨,控缓释片剂- 美施康定、奥施康定镇痛泵技术- 吗啡注射液、芬太尼系列、曲马多透皮控释技术- 多瑞吉、芬太克口腔、粘膜等新剂型-丁丙诺啡舌下片、吗啡栓，吗啡口服液,内容提要,一、 麻醉药品的概念二 、 麻、精药品在医疗机构中的管理三 、 麻、精药品应用现状及影响因素,麻醉药品和精神药品管理条例 中华人民共和国国务院令第442号2005麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定的通知 卫医发2005421号关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知 卫医发2005430号医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 卫医发2005438号,二、麻精药品在医疗机构中的管理,有关的法规文件,处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号，2007年5月1日起施行 该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张 处方可开具15日常用量。,有关的法规文件,麻精药品在医疗机构中管理的内容,机构和人员资质药学部门管理临床应用管理处方管理,医疗机构麻醉药品管理架构,（一）机构资质- 印鉴卡 麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应经所在地的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印鉴卡），并凭印鉴卡向定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。,医疗机构管理-机构和人员资质,（二）人员资质-执业人员资格:执业医师和药师,麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构应按有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师和药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权和调剂权有处方权的执业医师方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机构可由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。,采购管理-出入库管理-药房管理-调配管理-安全管理 （一）采购,医疗机构管理-药学部门管理,1、入库验收：货到即验，双人开箱、签字2、专用记录本登记：日期、凭证号、质量情况等，验收 和保管人员签名3、建立麻醉药品专用账：数量、批号及消耗量等4、出库复核：日期、领用部门等，发货人和领用人签名,麻醉药品库：药品在抗移动保险柜储存，双人双钥匙， 医院保卫科24小时监控录像,（二）出入库管理,专人负责：成立质量管理小组，主管以上级别药师负责。专柜加锁：药品存放专用密码保险柜中，实行双人双锁。专用帐册：处方进行专册登记-记录每日消耗 。 专用帐册保存到药品有效期满后不少于2年。专用处方：专用麻、精药品处方，保存于专柜中加锁保管。 麻醉药品、精一药品处方保存3年。,（三）药房管理,人员限定：由取得麻醉处方调剂资格的药师负责麻醉药品的调 配、核发。审核处方：医师是否具有麻醉药品处方权、医师签名与药房留 样是否相符、处方内容是否书写完整、内容与病历 是否一致、麻醉药品开具天数、用量是否符合规定 等。双人发药：药品数量、批号，癌痛患者再次使用麻醉药品贴剂 或注射剂，核对其回收的废贴及空安瓿数量、批号,（四）调配管理,医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第24条 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应指定专人负 责，明确责任，交接班应有记录。第25条 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、 调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可及时查找 或追回。第27条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的， 药剂人员再次调配时，应要求患者交回安瓿或废贴， 并进行批号和数量登记。第30条 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机 构应要求患者将剩余的药品无偿交回，由医疗机构按 照规销毁处理。 剩余麻醉、精一药品废弃液的处理问题！,（五）安全管理,麻醉药品和精神药品管理条例第39条 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资 格的执业医师，根据临床应用指导原则， 对确需使用麻醉药品或第一类精神药品 的患者，应当满足其合理用药需求。,医疗机构管理-临床应用管理,临床应用指导原则,1、WHO三阶梯止痛原则： 口服给药、按时、按阶梯、剂量个体化、注意具体细节。,2、 WHO推荐：使用控（缓）释制剂，同时可使用即释麻醉药品以缓解病人的爆发痛,3、 阿片类镇痛药无极量限制：晚期癌症长期使用阿片类镇痛，耐受程度决定用药剂量，但应注意监控不良反应。,4、阿片类药物首次剂量滴定原则:阿片未耐受耐受患者个体化滴定用药。,5、阿片类药物之间的剂量等效换算原则,6、阿片类药物维持使用的原则：每日短效阿片解救用药次数3次，应换算长效阿片药物。,7、阿片类药物与其他药物的联合使用原则：不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药。非甾体抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚2g/d，塞来昔布0.4g/d。,按阶梯给药,/cancer/palliative/painladder,一阶梯 轻度疼痛,二阶梯 中度疼痛,三阶梯重度疼痛,吲哚美辛缓释片布洛芬缓释片,可待因曲马多 弱阿片药物辅助性镇痛药,硫酸吗啡缓释片（美施康定）盐酸羟考酮缓释片(奥施康定）,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDs和对Aceta,作为替代治疗，可以选择低剂量的三阶梯阿片类药物(如羟考酮或吗啡)，而非选择可待因或曲马多。,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物镇痛治疗。，加用或不,羟考酮:低剂量（每日剂量20mg） 时属第二阶梯药物，可单药、 也可与对乙酰氨基酚联合使 用。 吗啡：低剂量（每日剂量30mg） 时属于第二阶梯药物。,EAPC关于阿片类药物低剂量的标准,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,1805年，德国著名药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200余年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,五代吗啡的发展史,第一代(1805年)：吗啡单体极不稳定第二代(1874年)：醋酸吗啡稳定性差第三代(1914年)：酒石酸吗啡稳定性较差第四代(1934年)：盐酸吗啡稳定性提高，但仍不够理想； 盐酸吗啡缓释片，因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳， 导致疗效降低。第五代(1941年)：硫酸吗啡稳定性最高，代表药物硫酸吗 啡缓释片，阿片受体与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致 效果增强；对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等 不能口服的患者，美施康定还能直肠给药。,肿瘤患者最佳止痛药物与方法2010 李晓梅,药理学分析-硫酸吗啡与盐酸吗啡,硫酸是多元强酸，硫酸吗啡的双分子结构具有高稳定性、大分子量、高对称性、强结合力，对阿片受体的亚型选择性高，与受体结合更牢固，作用时间更长久。而盐酸是单元酸，它的单分子吗啡结构没有上述硫酸吗啡的优点。阿片受体上有硫酸脑苷脂结构易与硫酸吗啡中的硫酸按照相近相亲的原则进行高亲和力的结合，从而导致硫酸吗啡的作用效果更强。硫酸吗啡纯度高，热分解温度高，易于对抗碱性肠液，水溶性好，溶解不易受胃肠食物饱和度影响，吸收充分且稳定，因此硫酸吗啡缓释片明显优于盐酸吗啡缓释片。,国内目前使用的吗啡制剂,一、即释吗啡（主要用于爆发痛及滴定）1、盐酸吗啡针（10mg）2、盐酸吗啡片（10mg；30mg）3、硫酸吗啡口服液4、硫酸吗啡栓剂对于即释吗啡，因主要用于快速起效，盐酸吗啡与硫酸吗啡制剂临床效果区别不大。但吗啡口服液及吗啡栓均采用第五代的硫酸吗啡。二、控缓释吗啡1、进口技术：美施康定（硫酸吗啡缓释片）：10 、30、60mg2、国产：美菲康（盐酸吗啡缓释片）：10、30mg对于控缓释制剂，技术及工艺要求严格，第五代的硫酸吗啡缓释片明显优于第四代的盐酸吗啡缓释片。,起效时间慢；存在“突释”可能；不溶性骨架片的骨架可能加重癌痛患者的便秘美施康定由于采用了英国先进的CONTIN控释技术，可有效避免上述缺点。,资料来源：吗啡控释片的安全性、有效性分析广东药学院药学部 杨泽民,药剂学分析：普通缓释制剂的缺点,药剂学特点,美施康定专利控释技术，避免了“突释”的发生，12小时平稳释放，降低了吗啡的副作用（如恶心、呕吐等），镇痛作用持续12小时，更符合慢性癌痛治疗的需要，口服吸收良好，生物利用度约26% ；100多个国家使用，全球第一个吗啡控释片，诞生于1980年的，为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及实施奠定了坚实基础，有着三十多年成功的临床应用历史，堪称全球知名品牌；分10mg和30mg两种剂量规格，剂量滴定方便快捷。,资料来源：吗啡控释片的安全性、有效性分析广东药学院药学部 杨泽民,使用CONTIN 控释技术治疗疼痛的优势,减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度平稳，减少不良反应和耐药的发生,先进国际专利控释技术的优势,“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-1,度冷丁-用于术后或爆发痛的治疗存在问题和思考：度冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10。代谢产物去甲哌替啶的半衰期长，毒性较原形更强。主要为注射给药，可使药物较快在脑内达到高浓度，容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药成瘾的危险性。无法进行剂量滴定,数据表明：全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态,WHO提倡癌痛患者应用羟考酮、吗啡等缓释阿片类制剂，减少盐酸哌替啶等针剂的使用,癌痛治疗不宜使用度冷丁,35,本世纪初常见的冒着浓浓黑烟的老式蒸汽机车如今已经退出了历史舞台，因为人类每天都在进步。,杜冷丁产生的毒性代谢产物去甲哌替啶容易在体内蓄积，从而引起中枢神经系统中毒症状,缓释片符合WHO三阶梯止痛原则,NCCN 已经不用盐酸哌替啶治疗癌痛,孙燕，顾慰萍癌症三阶梯止痛指导原则，第二版，2002，北京医科大学出版社,“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-2 复方制剂,1、剂量调整不方便，两个或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想2、受(中国药典)最大日剂量和用药疗程限制含对乙酰氨基酚APAP( 325mg）， APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)服药时间不能超过10天。 3、复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠和病人生活质量，不适合癌性疼痛的治疗 4、给药前应关注患者肝、肾功能,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-3长期使用即释吗啡,医疗机构管理-处方管理处方标准、处方开具、处方用量,（一）处方标准,（二）麻醉、精一药品处方开具 1、门诊患者取药流程,挂号,医生开处方,药剂人员审核,废贴,发药,归档,患者或家属,处方保存病历、知情同意、身份证复印件,建立病历、知情同意患者或代办人身份证复印件首诊决定品种、用量,复诊,（二）麻醉、精一药品处方开具程序,2、住院病人用药 在病程记录中要记载阿片药物的滴定维持和调整药物疼痛评分阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用;在病区输入电脑医嘱，同时使用红色专用处方开具药物，电子和手写应一致; 处方前记必须完整 。,癌痛评估四原则,1、常规：临床常规2、量化：疼痛程度3、全面：类型、性质、加重或减轻的因素、既往治疗、重要器官 功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史等。 最终目的：病因及病理生理机制4、 动态：疗效、不良反应相信患者的主诉：“患者说痛，就是痛；患者说有多痛，就有多痛”,（三）麻醉、精一药品处方用量,长期用药者每三个月复诊或随诊一次,第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,（四）二类精神药品处方用量,内容提要,一、 麻醉药品的概念二 、 麻、精药品在医疗机构中的管理三 、 麻、精药品应用现状及影响因素,吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！,衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!,疼痛治疗共识,三、麻精药品应用现状及影响因素,中国约占世界20%的人口2007年医用吗啡消耗量 只占1.6%2009年医用吗啡消耗量 只占2%,中国吗啡医疗消耗占全球比例,麻精药品应用现状,中国麻醉药品人均消耗在世界的排名,麻精药品应用现状,在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡 成为最常用的强阿片药物,DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计限定日剂量,Consumption of Narcotic Drugs 2007-2009,对疼痛治疗的认识不足对麻醉药品的认识不足怕阿片类药物“成瘾”怕阿片类药物的不良反应对医疗用麻醉药品的管理过严,影响麻、精药品应用的因素,传统观念：能忍痛的才是英雄好汉（关云长刮骨疗伤）患者对疼痛叙述难以启齿，医务人员漠视现代观念：慢性疼痛是一种疾病长期的疼痛刺激可促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制慢性疼痛可严重影响躯体和社会功能，使患者无法正常的生活和参与社交活动,对疼痛治疗的认识不足,怕阿片类药物“成瘾”,没有了解身体依赖性和精神依赖性的差别不了解阿片类药物在镇痛治疗中的成瘾性低不知道麻醉性镇痛药依赖性的防范方法,对麻醉药品的认识不足,身体依赖性(physical dependence),精神依赖性 (psychic dependence),即所谓的“成瘾”，为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。一旦产生，难以祛除。是造成药物滥用的药理学基础。,调查12000例使用阿片类药物的患者，发现