妊娠期高血压综合征p

第四节 妊娠期高血压综合征,Pregnancy-induced Hypertension Syndrome（PIH）,病例分析,女，32岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。体格检查：T37，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（ ）。,肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。实验室检查：WBC10109/L，Hb100g/L;尿蛋白（），问（1）诊断为何种疾病？依据是什么？（2）注意和哪些疾病鉴别？（3）提出主要的护理诊断。,一、疾病概要,妊娠高血压综合征： 指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。,妊娠期特有；发生率高：发生率国内9.4%,国外7%12%；命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系；妊娠期一过性高血压：分娩后消失；后果严重：孕产妇死亡的主要原因；,特 征,（一）高危因素,精神过分紧张或受刺激；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；年轻或高龄初产妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；营养不良及体型矮胖（体重指数0.24）；子宫张力过高；家族中有高血压或妊高征病史。,（二）病因学说,1、免疫机制：2、胎盘浅着床：3、血管内皮细胞受损：4、遗传因素：5、营养缺乏：6、胰岛素抵抗：影响前列腺素E2的合成,免疫机制研究发现：,同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸母体免疫平衡失调，封闭抗体产生不足，使胎盘的保护性作用减弱；蜕膜对NK细胞抑制作用减弱，防护性反应降低；巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激活物抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇；,胎盘浅着床,依据：常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。胎盘浅着床的可能原因孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能引起胎盘浅着床；,血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%,血管内皮细胞受损,细胞毒性物质炎 性 介 质,血管内皮源性舒张因子,血 管 内 皮 收 缩 因 子,氧自由基过氧化脂质肿瘤坏死因子白细胞介素-6低密度脂蛋白,营养缺乏,低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏与先兆子痫发生有关；研究发现：患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血压升高；硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，避免血管壁损伤；维生素E、维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。,（三）病理生理变化全身小动脉痉挛,全身小动脉痉挛,血液系统,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离感觉迟钝思维混乱,子痫、抽搐昏迷,脑：血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP 综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,心脏,血液系统,血容量相对不足；贫血；血小板减少；高凝状态凝血因子消耗,胎盘-胎儿,胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降,胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎,（四）临床表现,（一）高血压：（二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。（三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。 (四)先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。 (五)子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。,水肿分级：隐性水肿“+”水肿局限于踝部、小腿 “+”水肿延及大腿 “+”水肿延及腹部、外阴 “+”全身水肿或伴腹水,孕妇于孕20周后，血压可升高140/90mmHg或较基础血压升高 30/15mmHg。,（五）临床分类,1.先兆子痫 自觉症状,2.子痫 抽搐发作或伴昏迷,少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显而骤然发生抽搐。,不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。,子痫典型发作过程,眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。,子痫发作特点,抽搐时呼吸暂停，面色青紫；持续时间短：持续1分钟左右；抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快苏醒。,（六）处理原则,1、轻度妊娠高血压综合征:增加产前检查次数、防止子痫2、中、重度妊娠高血压综合征子：防止子痫及并发症解痉：硫酸镁镇静：因此仅用于硫酸镁治疗效果欠佳；。降压：肼屈嗪、卡托普利合理扩容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。终止妊娠：阴道分娩、剖宫产,第四节 妊娠高血压综合征,二、护理,1、病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。2、身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。 孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。,（一）护理评估,评估注意事项,血压：初测血压升高者，须休息1小时后再测，同时要和基础血压相比较；翻身试验预测。蛋白尿：应取中段尿检查， 0.5g/24h尿为异常，蛋白尿反映了肾脏受损的情况应高度重视。水肿：不一定反映病情的严重程度；。自觉症状：说明病情加重，要警惕！抽搐和昏迷：是最严重的表现，要注意观察。,3、诊断检查（1）实验室检查： 血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力（2）眼底检查：动静脉管径之比。,1:2,2:3,1:4,1、体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症有关。2、有受伤的危险：与发生抽搐有关。3、有窒息的危险：与发生子痫昏迷状态有关。4、知识缺乏：与知识来源有关。5、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早剥,（二）护理诊断,（三）预期目标,1、轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症。2、中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。3、妊高征患者孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。,（四）护理措施,1、轻度妊娠高血压综合征2、中、重度妊高征的护理3、产时及产后护理4、妊高症的预防,1、轻度妊娠高血压综合征,（1）保证休息： 810小时 /日，左侧卧位 （2）调整饮食：足够的蛋白质、蔬菜、维生素、铁、钙；食盐不必严格限制； (3) 药物:安定、苯巴比妥 （3）加强产前检查：增加产前检查的次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。,2、中、重度妊高征的护理,（1）一般护理 （2）用药护理（3）子痫患者的护理,（1）一般护理, 卧床休息：左侧卧位、环境安静，避免刺激 观察病情：测血压：4小时/次；胎心、胎动、子宫张力；自觉症状；准备物品：呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、产包及药品。 重度患者：限制食盐3克/天；测体重1次/天；计出入量，测尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。,（2）用药护理：,解痉药物镇静药物降压药物扩容药物利尿药物,解痉药物硫酸镁,适应征：预防和控制子痫发作，适用于先兆子痫和子痫患者。药理作用：Mg2+抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降；Mg2+使镁依赖的三磷酸腺苷恢复功能，有利于钠泵的运转，消除脑水肿、降低中枢神经细胞的兴奋性。,用药方法,肌肉注射： 25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；12次/日；静脉用药负荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml缓慢静推 ，510分钟；维持量： 25%MgSO460ml+5%GS500ml，静脉点滴，滴速12g/小时；总量：2530g/日。,毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L,治疗浓度为1.73mmol/L,血清镁超过3mmol/L即可发生中毒，表现有：膝反射消失：首先出现肌张力减退呼吸抑制心跳停止,用药注意事项：定时检查膝反射是否减弱或消失：必须存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒剂：10%的葡萄糖酸钙,镇静药物,地西泮（diazepan）：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，对胎儿、新生儿影响较小；冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解除痉挛、控制子痫；因氯丙嗪可使血压下降，影响子宫胎盘血液灌注。,C、紧急情况：1/3量 25%GS20ml 缓慢静推（5分钟） 2/3量 10%GS250ml 静点（5分钟）,降压药物,目的：延长孕周，改变围生期结局；适应症：血压160mmHg，或舒张压100mmHg或平均动脉压140mmHg；选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注；药物：肼屈嗪（hydralayine）： 1520分钟给药 510mg，满意为止（舒张压90100mmHg ）,（3）子痫患者的护理-最严重,协助医生控制抽搐。专人护理，防止受伤：减少刺激，以免发生抽搐。严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等做好终止妊娠的准备：病情控制未临产者，孕妇清醒后2448小时内引产；子痫患者控制后6 12小时终止妊娠，护士应做好准备。,控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml静推；然后2g/h静脉滴注镇静药物25%甘露醇250ml快速静脉滴注降压：血压过高者纠正缺氧和酸中毒终止妊娠,3、产时及产后护理：,（1）阴道分娩： 第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系； 第二产程：缩短产程；避免使用腹压 第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）； 继续监测与用药：重者产后仍需用硫酸镁治疗。,（2）剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。 （3）产褥期的护理： 产后48小时内观察血压4小时/次； 继续硫酸镁治疗及护理； 观察子宫复旧及产后出血。,4、妊高症的预防,（1）建立健全三级妇幼保健网；（2）自觉进行产前检查及早发现及早治疗；（3）合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。（4）足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症的预防。,再次妊娠咨询,发生先兆子痫的患者容易再次发生先兆子痫；先兆子痫的初产妇，在第一次妊娠时，先兆子痫出现的越早，越容易再次出现先兆子痫，如：若在30周之前出现先兆子痫，再次妊娠复发率为40。,妊高征预测方法,1、平均动脉压（MAP）：2、翻身试验（ROT）：3、血液流变学实验：4、尿钙测定：,平均动脉压（MAP）=（收缩压+2舒张压）3，当MAP85mmhg表示有发生妊高征的倾向，当MAP140mmhg时，易发生脑血管意外。,翻身试验（ROT）：左侧卧位测血压至血压稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，若舒张压后者前者20mmhg，提示有发生妊高征的可能。,血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆黏度1.6，提示有发生妊高征的可能。,Ca/Cr0.04提示有发生妊高征的可能。,早产（Preterm labour，PTD） ：妊娠满28周不满37周之间分娩者。此时分娩的新生儿叫早产儿。发生率：5%15%；逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。孕周越小，出生体重越低，预后越差。,第三节 早产,一、原因,1、孕期感染：绒毛膜羊膜炎、肺炎、疟疾、流感等；2、胎膜早破；3、子宫异常；4、妊娠并发症/合并症；5、胎儿畸形；6、吸烟、营养不良、孕期体重增加少等；7、心理紧张。,二、临床表现,1、既往史:晚期流产、早产、产伤史容易发生早产2、症状：见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛；3、体征：规律宫缩，间隔56min，持续30秒以上；伴宫颈管消失，宫口开大；可有: 阴道流血，流水。,三、诊 断,1、先兆早产：妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩及宫口扩张。2、早产临产：妊娠满28周,不满37周；有规律宫缩:4次/20min或8次/60min；宫颈管缩短75%；宫颈进行性扩张2cm以上。,四、治 疗,1、延长孕周：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm。2、终止妊娠：早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。早产儿存活率: 24周 ：20%； 25周：50%； 平均每天增加4%；,1、卧床休息 -肾上腺素受体激动剂2、药物治疗 硫酸镁 抑制宫缩： 钙拮抗剂 抗感染： 前列腺素合成酶抑制剂： 促成熟：地塞米松5mg肌注，每12小时一次，两 天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。 3、早产分娩期的处理,治疗方法,（一）宫缩抑制剂1、2受体激动剂： 受体分类: 1受体:心脏,小肠 2受体:子宫肌,血管,支气管 子宫2