胆管癌护理查房

胆管癌护理查房,南京中医药大学 刘欢 张颖,基本资料,姓名：马丽娟 床号：32性别：女 年龄：48岁职业：农民 婚姻：已婚民族：汉 籍贯：江苏宜兴入院时间：2012-12-31入院诊断：肝门部胆管癌,现病史： 患者于半月前无明显诱因，出现皮肤巩膜黄染，并持续加重，伴有轻度腹胀，皮肤瘙痒。无头晕头痛，无寒战高热，无腹痛，无四肢关节痛。遂于2012-12-25至宜兴市肿瘤医院就诊，查CT示肝内胆管扩张，肝门部占位。并予以抗炎、保肝治疗。现为进一步诊治，收住我院。患者饮食睡眠可，大便白，小便黄，无近期体重减轻。,主诉： 皮肤、巩膜黄染半月余,既往史： 患者既往否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，于2003年行乳房良性肿块切除术，否认输血史、否认药物过敏史。患者出生于原籍，否认“吸血虫病”疫水接触史，预防接种随社会，否认工业污染接触史，否认烟酒史，家人健康。家族史： 患者否认相关遗传病史。,体格检查,T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 134/78 mmHg神志清，精神可，应答切题，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。腹部平坦，腹式呼吸正常，无腹部静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛，未及腹部包块，局部无压痛，胆囊未及肿大，无压痛，Murphy征阴性，肝脾未及肿大，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无扣痛，肠鸣音正常，未及血管杂音。,实验室检查,CT（外院，2012-12-26）示：肝内胆管扩张，肝门部占位。,主要护理问题,体温过高：与感染有关便秘：与长期卧床，活动量减少有关疼痛：与手术创伤有关感染：与胆汁淤积、肝功能异常有关营养失调，低于机体需要量 与术后机体消耗增加所致有关有引流管效能降低的危险 与引流管的放置有关 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸，长期卧床有关焦虑：与病人对自身疾病不了解，担心预后有关自理缺陷：与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关 活动无耐力：与手术创伤大、体质虚弱有关 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,患者于2013-1-3全麻下行高位胆管癌根治术，术后严密监测生命体征及神志、瞳孔变化。 患者于2013-1-8行介入胆道引流术，术后严密监测生命体征及神志、瞳孔变化。 记24小时胆管引流量。 予积极抗感染、保肝、退黄、增强免疫力、补钾等对症治疗。,相关治疗,体温过高,体温升高时，向患者解释体温升高的原因消除顾虑 。 严密监测体温变化，半小时测量一次，并嘱其多饮水。使用降温贴等物理方法降温，协助其更换潮湿衣裤，测量体温直至正常。,便秘,顺时针摩揉全腹，促进肠蠕动。 按摩方法：将两掌重叠，扣于脐上，稍加用力，沿顺时针方向摩揉全腹，力度要渗透进腹腔，令肠道能跟随手掌在腹腔中震动。 点揉尺泽穴和曲池穴 按摩方法：以一侧拇指指腹按住尺泽穴，轻轻揉动，以酸胀感为宜，每侧1分钟，共2分钟。曲池穴操作同尺泽穴。增加活动量，尽早下床活动。多食新鲜蔬菜,位置：尺泽穴 位于肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷曲池穴 位于肘横纹外侧端，屈肘，尺泽穴与肱骨外上髁连线中点。,疼痛,评估病人疼痛的部位、程度、性质。指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。咳嗽、起床时嘱病人轻按伤口降低伤口张力。病人疼痛难忍时，可遵医嘱给予止疼药来减轻病人疼痛。,感染,严格按照无菌操作，减少陪探人员，防 止交叉感染 遵医嘱使用抗生素。 每天定时开窗通风，多食新鲜蔬菜，增强抵抗力。,营养失调,遵医嘱静脉内补充营养。为病人提供洁净、清新的进餐环境。待肠蠕动恢复后半流饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。多吃富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类。同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。,引流管的护理,妥善固定，防止滑脱保持引流管道的通畅： a、活动及翻身时避免牵拉引流管。 b、鼓励患者做深呼吸运动及变换体位，以利于引流液的流出。观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准确记录，以利于及时观察病情变化。严格遵守无菌操作原则：定时更换引流袋，更换时，夹闭管道，以免逆流引起感染。尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压,皮肤完整性受损,评估并避免病人皮肤易破损的原因。保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。注意引流管周围的皮肤，及辅料有无渗液并及时更换。,焦虑,评估病人的心理特点及承受能力。 积极主动关心病人，每天至少交流15分钟，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。 取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的信心。,自理缺陷,经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要，如术后床上擦身和洗头。指导病人家属并协助病人床上活动，注意保护病人安全，如坐便器的使用。,活动无耐力,向病人讲解适当活动的必要性。指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。,知识缺乏,向患者介绍疾病的相关知识，介绍PTCD引流管、腹腔引流管、导尿管的护理配合要点及注意事项，从而使患者