新生儿窒息复苏操作及相关知识

新 生 儿 窒 息 (asphyxia of newborn) 同济大学附属同济医院儿科 周宁,定义、病因病理生理临床表现及诊断复苏操作步骤,课程安排,定义,指新生儿生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，导致低氧血症和混合性酸中毒.若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息发生率为5%-10%,定义,窒息的本质:缺氧窒息是胎儿宫内窘迫的延续新生儿窒息是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一,新生儿窒息510,新生儿期 死亡30%,不同程度 残疾1/5,国内资料,窒息的病因凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息,分娩因素,孕母因素,胎盘因素,脐带因素,胎儿因素,孕母因素,心脏病,呼吸系统疾病,严重贫血,感染、妊娠高血压综合征,糖尿病,年龄过大或过小,吸毒吸烟,多胎妊娠,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘老化,胎头吸引不顺,头盆不称,产钳助产,分娩因素,产程中用药不当,产程延长或急产,臀位,脐带打结,脐带绕颈,脐带脱垂,脐带过短,胎儿因素,早产儿,巨大儿,呼吸道梗阻,先天性畸形,先天性心脏病,宫内感染,定义、病因病理生理临床表现及诊断复苏操作步骤,课程安排,胎儿期肺小动脉收缩肺血流减少血液经过动脉导管分流,病理生理肺和循环,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,出生后空气入肺泡、呼吸建立、肺扩张充气产道挤压、淋巴管吸收胎肺液离开肺泡,病理生理肺和循环,肺泡里的液体被气体代替,出生后肺小动脉扩张肺血流增加,病理生理肺和循环,出生时肺血管扩张,出生后血氧含量上升动脉导管收缩血流由肺获得氧气,病理生理肺和循环,生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止,病理生理-呼吸暂停,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,呼吸暂停,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停,病理生理,各器官缺血缺氧改变： 窒息 低氧血症、酸中毒 血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑、肾上腺的供血血液生化和代谢改变： PaCO2 PH PaO2糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖,临床表现,胎儿缺氧早期胎动、胎心率160次/分 抑制期： 胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染,临床表现,Apgar 评分： 是一种临床评价新生儿窒息程度最简捷实用的方法 8-10分 正常 4-7分 轻度窒息 0-3分 重度窒息生后1分钟评8-10分又降到7分及以下,临床表现,新生儿 Apgar评分表 体征 0 1 2 肤色(appearance) 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红心率(pulse) 无 100弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏 (grimace)肌张力(activity) 松弛 四肢略屈曲 四肢活动呼吸(respiration) 无 慢，不规则 正常，哭声响,临床表现,各器官受损表现： 心血管系统： 持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,临床表现,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 呼吸窘迫综合症肾脏损害 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,临床表现,中枢神经系统 HIE、颅内出血代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 低氧、代谢性酸中毒胃肠道 应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧）,实验室检查,血气分析血糖电解质肌酐、尿素氮头颅CT,诊断,病史Apgar 评分 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息,窒息的综合诊断,Apgar 评分-敏感性高而特异性低脐动脉血气-特异性高而敏感性低辅以多脏器损害综合诊断,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分0-3分，并且持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,治疗（新生儿复苏技术）,ABCDE方案 Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation,复苏,ABCDE 复苏方案A:air way 尽量吸净呼吸道粘液B:breathing 建立呼吸，增加通气C:circulation 维持正常循环，保证 足够心搏出量D:drug 药物治疗E:evaluation 评价,复苏,前三项最为重要 其中 A 是根本 通气是关键呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标,遵循,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压 药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗,?,初步复苏!,任何1项为“否”,初步复苏步骤,要求在生后30秒内完成,摆好体位,清理呼吸道,擦 干,刺激,保 暖,保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾,摆正体位-鼻吸气位,A 清理呼吸道-先吸口腔，后吸鼻腔,A 无活力气管插管吸引胎粪,刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,评估: 呼吸，心率，肤色,B 呼吸,正压人工呼吸指征,呼吸暂停或喘息样呼吸HR100次/分常压给氧后中心性青紫持续不缓解,正压人工呼吸,面罩位置,自动充气式复苏气囊,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,气管插管,气管插管指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压通气需要延长气囊面罩通气效果不佳胸外按压需要需要注入肾上腺素特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,气管内插管-解剖标志,声带看起来像竖直条带，或像倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物,C 胸外按压,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓一人 进行通气,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法,新生儿窒息复苏常用药物表,药物 浓度 剂量 途径和速度 肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 脐静脉给药 0.31.0ml/kg 气管内给药 碳酸氢钠 5% 23ml/kg 静滴 扩容剂 生理盐水、 10ml/kg 静滴 全血、血浆 纳络酮 0.4mg/ml 0.1mg/kg 静滴 多巴胺或 6*kg=每100ml 14ug/kg.min 静滴 多巴酚丁胺 GS内放入药物 210ug/kg.min 严格控制滴速 的 mg 数,初步复苏处理（1.置保暖处 2.揩干全身 3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激）,评价呼吸,评价心率,评价皮色,观察,给80100%氧观察,有,无,自主呼吸 100,红润或手足发绀,紫绀,纳洛酮,评价心率,再次给药,有药物抑制,再有呼吸抑制,观察自主呼吸,评价心率,100,无药物抑制,气管插管加压给氧同时按压心脏30,肾上腺素,碳酸氢钠,多巴胺,扩容剂,必要时每5分钟重复一次心率100停止给药,60100,继续面罩加压给氧,气管插管加压给氧,按压心脏30,60,有增快,无增快,80,无好转,出血、低血容量,HR100,持续休克,代酸,复苏后观察监护,体温、心率、血压呼吸、尿量、肤色神经系统症状水、电解质、酸碱平衡感染、喂养,并发症的治疗,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病氧疗、机械通气、加强呼吸管理反复呼吸暂停：氨茶碱,并发症的治疗,循环系统 缺氧性心肌损害 休克吸氧纠正心律紊乱、扩容、纠酸用强心剂改善心衰,并发症的治疗,中枢神经系统 缺血缺氧性脑病 颅内出血止惊降颅压营养脑细胞,并发症的治疗,代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症补充电解质，纠正低血糖、低钙血症胃肠道 NEC禁食、胃肠减压、静脉营养,预后的判断,Apgar评分持续的长时间低Apgar评分，常示预后不良评分15min仍不正常 病死率41.7%评分30min仍不正常 病死率50% 幸存者脑瘫近60%国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复苏,预后的判断,临床表现胎儿窘迫重度窒息需插管和较长时间人工通气是不吉征兆并发肺出血严重胎粪吸入综合征重度脑病 病死率很高,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,问题1,适龄产妇，孕39周因“胎儿窘迫”剖宫产出，BW约3Kg，羊水胎粪样，无哭声，四肢松软，心率8