预防与控制医院感染

案例1,患者，刘某，男，27岁，特三级厨师，淮南市某餐厅职工，1996年2月2日，车祸诊断为外伤性脾破裂及失血性休克，住院输血1600毫升，手术成功。但术后1个月，病人出现乏力、厌油、恶心、食欲减退，小便色黄等症状。1996年5月7日，某部队医院诊断为病毒性肝炎（丙肝）住院21天，两次住院，共花去8万余元，并且本病还需治疗4个疗程。刘某无力支付。要求医院赔偿，医院不承认是自己的责任。刘某向法院起诉，最后查清刘某输入的献血员曹某曾患丙肝，血库复查不严，以致提供了不合格的血液。最后法院判处赔偿人民币28万元。,案例2,某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮12例，其中2例感染严重而发生坏疽。治疗1月余方愈。经对病房物品采样，在床单、被套及产妇被褥上检出金黄色葡萄球菌。追查表明该被单是另一医院因新生儿脓疱疮而废弃，未经消毒又用于新建产院婴儿室。 以上案例引起我们思索的是什么？,护理学基础预防与控制医院感染,教学目标,掌握医院感染、清洁、消毒、灭菌的概念 了解医院感染的形成及预防措施 掌握物理、化学消毒的方法及注意事项 掌握无菌技术操作和隔离技术的方法和原则 熟悉常见消毒液的名称和适用范围 熟悉隔离的种类和措施 了解医院常用物品的保养方法及洗手的方法,当今医院感染已成为全球性的公共卫生问题。世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率调查表明平均8.7%的住院病人发生医院感染；2003年全国医院感染监控中心对我国156所医院的现患率调查表明大多数医院医院感染现患率在4%-6%。,医院感染的危害,增加患者的痛苦，造成经济损失国内统计医院感染浪费达50-100亿人民币/年。美国每年处理院内感染费用超过40亿美金。医院感染严重影响病人的预后与安危，甚至对医院声誉与社会安定均造成重大影响。,WHO提出的有效控制医院感染的关键措施,清洁 消毒 灭菌 无菌技术 隔离 合理使用抗生素 消毒与灭菌的效果监测,医院感染又称院内感染（nosocomial infection，hospital infection）是指住院患者、探视者和医院职工在医院内受到感染并出现症状，又称医院获得性感染 （hospital acquired infection） 。,第一节 医院感染,一、医院感染的形成,医院感染的发生必须具备三个基本条件：感染源、传播途径和易感宿主，三者构成感染链。 感染源 传播途径 易感宿主 感染链(chain of infection),1.感染源 (Source of infection),病原微生物自然生存繁殖及排出的场所或宿主,医院内感染的形成,2.传播途径(Mode of transmission),病原体从感染源传到易感宿主的途径和方式,医院内感染的形成,（1）接触传播,直接接触传播 感染源与易感宿主有身体上直接接触。如母婴之间可因直接接触传播疱疹病毒、淋球菌、沙眼衣原体。病人之间直接接触传播感染性腹泻、甲肝等。间接接触传播感染源通过媒介传给易感宿主。最常见的传播媒介医护人员的手，其次为插入性操作及病室内杂物（床单、食具等）,（2）空气传播,以空气为媒介，传播微生物气溶胶。国内外调查显示，病原体经空气传播是医院感染的主要途径之一。如流感等。三种形式:飞沫传播 是一种特殊形式的接触传播。飞沫核菌尘,病例：沈阳市妇婴医院由于一产妇感染柯萨基B组病毒，通过空气传播导致新生儿医院感染暴发，224名新生儿发生感染44名，死亡13人。,（3）饮水、饮食传播,医院水源有可能受粪便及污水的污染也可引起医院感染暴发。由食物的原料、加工、储运等任何环节受污染所致。常见有细菌性食物中毒、菌痢、病毒性肝炎等。,（4）注射、输液、输血传播,通过污染的药液、血制品传播感染。输血可传播乙肝、丙肝、艾滋病、巨细胞病毒等。输液引起发热反应。1976年美国由于输液制品污染引起全国性菌血症暴发。静脉高能营养液 白色念珠菌污染（该菌在此液中繁殖）,（5）生物媒介传播,蚊子 疟疾、乙脑老鼠 流行性出血热、鼠疫蝇子及蟑螂可传播肠道疾病,3.易感宿主(Susceptible host),影响宿主易感性的因素,对感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人,免疫力缺陷病人,小儿老年人,有严重基础病者,抗生素激素,放疗化疗,医院内感染的形成,二、医院感染的类型,外源性感染(Exogenous infections),内源性感染(Enogenous infections),三、医院感染的促发因素,（一）主观因素1.医务人员对医院感染及其危害性认识不足；2.不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；3.医院规章制度不全;4.缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。,（二）客观因素1.侵入性诊治手段增多2.使用可抑制免疫的治疗方法3.大量抗生素的开发和普及4.易感病人增加5.环境污染严重6.对探视者未进行必要的限制,医院感染的促发因素,四、 常见的医院感染,（一）肺部感染（二）尿路感染 （三）伤口感染（四）病毒性肝炎 （五）皮肤及其它部位感染,五、医院感染的管理,（一）建立三级监控体系（二）健全各项规章制度，认真贯彻落实（三）医院布局设施合理（四）人员控制（五） 合理使用抗生素（六）加强医院感染教育,第二节 清洁、消毒和灭菌,消毒 (disinfection),灭菌 (sterilization),是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃 和有机物其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物,是指用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物使其达到无害程度的过程,是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程包括致病微生物和非致病微生物，包括细菌芽孢和真菌孢子,清洁 (cleaning),物理消毒灭菌法（physical disinfection and sterilization）,利用物理因素作用于病原微生物，将之清除或杀灭。,一、消毒灭菌的方法,物理消毒灭菌法,流通蒸汽消毒法,热力消毒灭菌法(heat disinfection and sterilization),主要利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致 其死亡。 分为干热和湿热两类。由空气导热传热较慢，湿热由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强。湿热杀菌力比干热强，因为它可以使菌体蛋白的含水量增加，蛋白质易于被热力凝固，从而加速微生物的死亡。 效果可靠、经济方便，使用广泛。,燃烧法(Burning method),特点,适用范围,方法,简单、迅速、彻底,无保留价值的污染废弃物（特殊感染的敷料处理：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染）病理标本等的处理。某些金属器械、搪瓷类物品，急用时也可用燃烧法。无保留价值的物品可直接在焚烧炉内焚毁,禁用,锐利刀剪禁用此法 以免锋刃变钝,金属器械可在火焰上烧灼20s；搪瓷类容器可倒入少量95的乙醇，慢慢转动容器，使其分布均匀，然后点火燃烧直熄灭,干烤法(Toasting),利用特制的烤箱进行灭菌，其热力传播和穿透主要依靠空气对流和介质传导，灭菌效果可靠。适用于在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品，如油剂、粉剂、玻璃器皿和金属制品等；不适用于纤维织物、塑料制品等。,煮沸消毒法（boiling water)）,要求,适用,方法,经510分钟可杀灭繁殖体，达到消毒效果。 将碳酸氢钠加入水中，配成1%2%的浓度时，可提高沸点达105，增强杀菌作用，还可去污、防锈。,适用于耐湿、耐高温的物品如金属(气管切开的内套管）、搪瓷、玻璃和橡胶类等,将物品刷洗干净，全部浸没在水中，然后加热煮沸消毒时间从水沸后计算如中途加入物品，则在第二次水沸后重新计时,注意,煮前 煮时 煮后,应将物品刷洗干净有轴节的器械或带盖的容器应 将轴节或盖打开再放入水中空腔导管须先在腔内灌水物品不宜放置过多，大小相同 的碗、盆不能重叠，要保证物 品各面都与水相接触,根据物品性质决定放入水的时间及消毒时间玻璃器皿应用纱布包裹好后，从冷水或温水中放入，消毒时间为1015min橡胶制品用纱布包好，待水沸后放入，时间为510min金属及搪瓷类物品，消毒时间为1015min；,水的沸点受气压影响，海拔高的地区气压低，水 的沸点也低，需适当延长消毒时间；海拔每增高300m，消毒时间延长2min；,应用无菌器械将物品及时取出置于无菌容器内,压力蒸汽灭菌法（autoclave sterilization）,原理,适用,方法,是热力消毒灭菌中效果 最好的一种方法利用高压及饱和蒸汽的高热 所释放的潜热灭菌潜热是指当1g100的 水蒸汽变成1g100的水时 所释放的热能（2，255J）,临床广泛应用于耐高温、高压、潮湿物品的灭菌如各类器械、敷料、搪瓷、 橡胶、玻璃制品及溶液等,根据排放冷空气的方式 和程度的不同，分为 下排气式压力蒸汽灭菌 和预真空压力蒸汽灭菌,下排气式压力蒸汽灭菌法,利用重力置换的原理，使热蒸汽在灭菌器中从上而下，将冷空气由下排气孔排出，全部由饱和蒸汽取代，利用蒸汽释放的潜热使物品达到灭菌。 要求： 压力：103kPa137kPa（15 20磅/平方英寸） 温度：121126 时间：1530min,预真空压力蒸汽灭菌法,利用机械抽真空的方法，使灭菌柜内形成负压，蒸气得以迅速穿透物品内部进行灭菌。 要求： 压力：205kPa 温度：132 时间：510min,低温蒸汽消毒法,将蒸汽输入预先抽空的压力蒸汽灭菌锅内，并控制其温度在73-80，持续10-15min进行消毒，可杀灭大多数致病微生物。 主要用于不耐高热的物品，如内镜、塑料制品、橡胶制品等的消毒。,流通蒸汽消毒法,在常压下用100左右的水蒸汽消毒，常用于食具、便器的消毒。消毒时间 从水沸产生蒸汽后计算，15-30min,光照消毒法,又称辐射消毒，主要利用紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白质发生光解、变性而致细菌死亡。其特点对杆菌杀菌能力强，对球菌较弱，对生长期细菌敏感，对芽孢敏感性差。,日光曝晒法,原理,适用,方法,由于日光具有热、干燥和紫外线的作 用有一定的杀菌力,常用于床垫毛毯衣服书籍,将物品放在直射阳光下曝晒6h，定时翻动，使物品各面均能受到日光照射。,紫外线灯管消毒法,紫外线根据波长可分为A波、B波、C波和真空紫外线，消毒使用的是C波，杀菌作用最强的波段为250 nm 270nm。紫外线可杀灭多种微生物，包括杆菌、病毒、真菌、细菌繁殖体、芽胞等。,杀菌机制,使菌体DNA失去转换能力而死亡；破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性；降低菌体内氧化酶的活性，使氧化能力丧失；使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。,方 法,空气消毒物品消毒,消毒前做好室内清洁卫生，关闭门窗，停止走动每10m2安装30W紫外线灯管一支有效距离不超过2m照射时间3060分钟,消毒时应将物品全部暴露避免遮挡有效距离为2560cm照射时间为2030分钟。,注意事项,穿透力差，不能穿透固体（重叠的纸张、布类、玻璃等）经常保持灯管清洁。每2周用无水酒精擦试一次。紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用，可引起电光性眼炎和皮炎。照射时人应离开房间，必要时戴防护镜、穿防护衣。适宜温度为2040，适宜湿度为40%60%。定时检测，保证灯管照射强度不低于70W/cm2或记录使用时间，凡使用时间超过1000h，需更换灯管。消毒时间须从灯亮57min后开始计时。定期检测灭菌效果。作空气培养。,臭氧消毒法,臭氧在常温下为强氧化剂，稳定性极差，易爆炸，主要依靠强大的氧化作用杀菌可杀灭细菌繁殖体、病毒、芽孢、真菌，并可破坏肉毒杆菌毒素。,床单位臭氧消毒,电离辐射灭菌法,又称“冷灭菌”，具有广谱灭菌作用可用于金属、橡胶、塑料、高分子聚合物（如一次性注射器、输液器、输血器等）、精密医疗器械、生物医学制品等,微波消毒灭菌法,微波是频率在30-300000MHz，波长在00011m左右的电磁波。,微波可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、真菌、病毒和细菌芽孢、真菌孢子等,常用于食物及餐具的消毒、医疗药品及耐热的非金属材料器械的消毒灭菌。,指用机械的方法，如冲洗、刷、擦、扫、抹、铲除或过滤以除掉物品表面、水、空气、人畜体表的有害微生物。,机械除菌,医院内常用过滤除菌来清除空气及液体中的微生物,生物净化法,采用生物洁净技术选用不同的气流方式通过三级空气过滤器除掉空气中0.55m的尘埃，达到空气洁净的目的。,化学消毒灭菌法,（chemical disinfection and sterilization） 采用各种化学消毒剂清除或杀灭微生物的方法。 原理：使菌体蛋白凝固变性菌体酶失去活性，抑制细菌代谢生长破坏细菌胞膜结构，改变通透性，细胞破裂、溶解以达到消毒灭菌,化学消毒剂的选择 理想的化学消毒剂应具备下列条件,杀菌谱广；有效浓度低；作用速度快；性质稳定；作用时间长；易溶于水；可在低温下使用；不易受有机物、酸、碱及其他物理、化学因素的影响；,无刺激性、腐蚀性；不引起过敏反应；无色、无味、无臭、毒性低且使用后易于除去残留药物；不易燃烧、爆炸，使用无危险性；用法简便、价格低廉。,消毒剂的效力分类,效力水平 细 菌 真菌 病 毒 繁殖体 结核杆菌 芽胞 亲脂性 亲水性高效 + + + + + +中效 + + - + + +低效 + - - + + -,化学消毒剂的使用原则,根据物品的性能和各种病原微生物的特性，选择合适的消毒剂。,严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法,消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测， 调整浓度。,待消毒的物品必须先洗净擦干，与消毒液充分接触,消毒液中不能置放纱布、棉花等物，因这类物品可 吸附消毒剂降低消毒效力。,消毒后的物品在使用前用无菌生理盐水冲净，以避免消毒剂刺激人体组织。,化学消毒剂使用方法,将物品洗净、擦干后浸没在消毒液内,用化学消毒剂擦拭物体表面,用喷雾器将化学消毒剂均匀地喷洒于空气或物体表面进行消毒,将消毒剂加热或加入氧化剂，使其呈气体在标准的浓度和时间内达到消毒,电动气溶胶喷雾器,常用的化学消毒剂,高 效,碘酊过氧乙酸福尔马林戊二醛环氧乙烷含氯消毒剂,戊二醛 Glutaraldehyde 【消毒水平】 高效 能杀灭细菌、 真菌、芽胞、病毒,【适用情况】剂型：2%碱性戊二醛（芽胞） 2%酸性戊二醛（病毒） 不耐高温却耐湿的金属器械、医学仪器、内窥镜 消毒需30min，灭菌需浸泡10h,【注意要点】 1、每周更换消毒剂1次 2、消毒后的物品使用前用无菌生理盐水或蒸馏水 冲洗 3、对皮肤粘膜有刺激性，注意防护 4、使用前需激活（呈碱性）加入碳酸氢钠使之活化 但酸性戊二醛直接加增效剂制成。,常用化学消毒剂使用方法 , 福尔马林 formalin【消毒水平】 高效 杀灭细菌、 真菌、 芽胞、病毒,【适用情况】空气、物品蒸熏消毒1、加热法 福尔马林210ml/m3 + 两倍的水，加热蒸发成气雾2、氧化法 先高锰酸钾1 5g/m3 + 等量的水，再加福尔马林210ml/m3 密封熏蒸612小时；高锰酸钾2040g + 福尔马林4060ml/ m3 ，柜内密闭蒸熏 612小时器械浸泡消毒10甲醛,【注意要点】 1、穿透力弱，衣服最好挂起消毒。 2、消毒效果易受温度湿度影响，室温18， 湿度70 3、有一定的毒性和刺激性，注意防护。 4、有致癌作用，不宜用于空气消毒。 5、器械衣物消毒必须在消毒、灭菌箱内进行。,常用化学消毒剂使用方法 ,环氧乙烷 Ethylene Oxide 【消毒水平】 高效能杀灭细菌、 真菌、芽胞、病毒 立克次体,【适用情况】1、精密仪器和不耐高温物品的灭菌处理 2、少量物品可装入塑料袋或丁基橡胶袋中毒，大量物品则用环氧乙烷灭菌器加温密闭消毒。,【注意要点】1 、易燃、易爆放置阴凉通风 无火源及电源开关处，温度不可超过402 、有一定毒性，灭菌后的物品应清除环氧乙烷残留量后方可使用3 、每次消毒时应进行效果检测和评价,常用化学消毒剂使用方法 ,过氧乙酸 Peracetic Acid (P.A.A.) 【消毒水平】 高效能杀灭细菌、真菌、芽胞、病毒,【适用情况】1、 0.2手的消毒，浸泡12min2、 0.02-用于粘膜消毒3、 0.2-0.5物体表面10min4、 0.5餐具消毒3060min5、 12室内空气消毒8ml/ m3加热蒸熏， 密闭门窗30120min6、 0.2-2% -用于环境喷洒,【注意要点】1 浓溶液有刺激性及腐蚀性配制时要戴口罩和 橡胶手套须谨慎防止溅到它处。 2 腐蚀性强，不宜用金属器皿盛装。对织物有漂 白作用。 3 存于阴凉避光处，防高温引起爆炸。 4 易氧化分解而降低杀菌力，故须现配现用。,常用化学消毒剂使用方法 , 碘 酊 iodine tincture【消毒水平】 中效杀灭大部分细菌、 真菌、芽胞、原虫,【适用情况】 2溶液皮肤消毒 2.5溶液脐带断端的消毒 用于皮肤消毒作用1分钟后用酒精脱碘,【注意要点】 1、刺激不能用于粘膜消毒，高浓度不能用于皮肤消毒， 2、腐蚀性不可用于金属器械的消毒 3、皮肤过敏者禁用 4、脓血有机物存在时降低消毒效果 5、易挥发注意密闭保存,常用化学消毒剂使用方法 ,含氯消毒剂 【消毒水平】 中、高效，杀灭各种致病菌、病毒、芽胞,【适用情况】 8-4消毒液、健之素、漂白粉1、0.02% 有效氯消毒液（中效）用于一般物品消毒；2、0.2%有效氯消毒液（高效）用于被乙肝病毒、结核杆菌、细菌芽孢污染的物品30min；3、用于喷洒消毒时有效氯的