xx县基本医疗保险监督管理办法（试行）

行） 第一条 为了规范和加强我县基本医疗保险基金使用监督管理，保障医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法及相关法律法规、规章，制定本办法。 第二条 本办法适用于本县基本医疗保险参保单位、参保人员，以及医疗保险监督管理部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点协议零售药店及其工作人员。 第三条 成立 医疗保险监督管理委员会，负责督促、监督、协调本规定的实施。委员会由县人社、卫生、监察、发改、食品药品监管、财政、审计、工商、税务、公安等 部门组成，日常机构设县人社局。委员会以联席会议的方式定期通报医疗保险基金监督管理的情况，协调处理监督管理中出现的问题，共同研究监督管理有关重要事项。 监督管理委员会成员单位职责： 县人力资源和社会保障局是我县医疗保险行政主管部门，负责本县医疗保险基金使用监督管理工作，负责制定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点协议零售药店，下同）准入标准，确定医保定点服务机构，参与医保支付项目价格确定，行使行政处罚权，支持和监督经办机构落实各项政策和监督管理措施。 县卫生局负责加强县内定点医疗机构业务检查与指导，督促定 点医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，防止出现过度医疗和虚假医疗行为，将定点医疗机构执行和落实医疗保险政策要求情况纳入考核评价内容，抓好参保人员疾病预防与保健工作，配合相关部门查处定点医疗机构及其从业人员违规行为。 县发改局负责对县内医保定点服务机构的物价收费情况进行经常性检查，防止各种乱收费、乱定价行为，及时查处医保定点服务机构的价格违规行为。 县监察局负责对县内医保定点服务机构执行医保政策的情况进行纪律监督，对违反有关规定的工作人员进行责任追究。 县审计局负责对县内医保定点服务机构进行财务审计监督，配 合查处涉嫌骗取、套取医保基金的案件。 县食品药品监督管理局对县内医保定点服务机构的药品及医疗器械的质量和管理进行监督管理。 县财政局负责对公立医院使用的财政票据进行管理，对医疗保险基金收支安全和运行情况进行监管。 县工商局负责对县内医保定点服务机构的广告内容和营利性医保定点服务机构的主体资格进行监管。 县国税局、县地税局负责对医保定点服务机构发票进行管理，及时查处发票使用违法违规行为。 县公安局负责依法查处医疗保险基金诈骗案件。 各成员单位应将在履行各自职责工作中发现的涉及医疗保险基金的问题及时向监督管理委 员会报告。 第四条 县医疗保险经办机构受县人力资源和社会保障局的委托具体实施医疗保险基金使用监管工作，按照医保服务协议的约定落实对定点服务机构的监管措施，对监管工作中发现有本办法所规定的违规行为需要进行行政处罚的，提请县人力资源和社会保障局行使行政处罚权。 第五条 县人力资源和社会保障局应当按照相关规定，遵循布局合理、医疗服务质量择优的原则确定或取消医保定点服务机构。医保定点服务机构法人代表、执业地址或机构性质、核定床位数等发生变更，应当向人力资源和社会保障行政部门重新申办医保定点资格或备案登记。 第六条 医疗保险经办机构应当建立与医疗保险基金使用管理相适应的监督管理审核队伍、配备相应的技术设备、设施，建立完备的管理制度和完善的信息化软件、硬件和网络设施，确保对发生医疗保险基金支出事项的有效监控。 医保定点服务机构应当建立并落实与医疗保险要求相适应的各项管理制度，配备必要的医疗保险管理人员，对执行本县医疗保险各项规定的情况定期进行自查考核。 医保定点服务机构应当根据本县医疗保险联网结算要求，配备计算机系统、使用规范的医院、药店管理软件进行内部管理、采用接口软件向医疗保险经办机构传输录入数据，确保上传到经办机构 的医疗费用数据真实完整有效。 医保定点服务机构应当妥善保存有关病历资料、财务凭证和医保病人结算凭证。 第七条 医保定点服务机构应当根据真实有效、合理必要的原则使用医保费用，自觉规范医疗保险资金使用，遵守定点服务协议约定，切实减轻参保人员医疗费用负担。 医保定点服务机构在参保人员挂号、就诊、购药、住院、结算医疗费用时，应当核验医疗保险凭证，确保就医、购药的参保人员身份与其出示的医疗保险凭证相符合。 医保定点服务机构应当向参保人员提供医疗费用清单和结算单据，费用日清单须交由参保人确认，属于自费的药品和项目，使用 前须征得参保人员签字同意。 第八条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。参保单位不得故意瞒报、虚报缴费工资基数和参保人数。城乡居民应当按照审定标准自觉缴纳基本医疗保险费。 第九条 参保人员在挂号、就诊、购药、住院、结算医疗费用时，应主动出示医疗保险凭证和身份证明，配合定点医疗机构和定点零售药店相关人员进行核验；应主动及时核实、确认医疗费用，积极参与对医保定点服务机构的监督。 第十条 医疗保险监督检查机构开展监督检查活动时，可以采取以下措施： （一）以询问 、录音、录像、照像或者复制方式收集有关情况和资料，在证据可能灭失的情况下可以先行登记保存； （二）要求定点医疗机构、定点协议零售药店和个人提供与监督检查有关的文件资料，并作出解释和说明； （三）委托有关专家对医疗保险事项进行核实、提供咨询意见； （四）委托中介机构对定点医疗机构、定点协议零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。 定点医疗机构、定点协议零售药店、参保人员或者其他个人，应当按照医疗保险监督检查机构的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他资料。 第十一条 医疗保险监督检查机构进行日 常和专项监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并主动出示证件。现场检查的情况应当书面告知被检查单位，并由被检查单位签字认可，被检查单位拒绝签字的，可由检查人员和旁证人员共同签字对此事项予以证实。 第十二条 定点医疗机构有下列违规行为之一的，视其情节医疗保险经办机构可以依据服务协议对违规资金进行拒付，暂停医保服务 1月，直至终止协议。县人力资源和社会保障局责令追回骗取的医保资金，可对其处以违规金额2的罚款，责令限期改正，整改不合格或有其他特别严重情节的，取消其医保定点资格。涉嫌犯罪的移送司法部门 处理。 严重违规的定点服务机构，属于公立医院的，由卫生行政部门、监察部门对违规行为的负责人和直接责任人，视情节轻重分别给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分。属于民营机构的，取消定点资格后，该医疗机构三年内不得再次申请定点资格，其违规的事实记入法人代表的个人信用记录。对负直接责任的医务人员，有执业资格的，可给予暂停 6 个月以上 1 年以下执业活动的处理；情节严重的，吊销其执业证书。 （一）将不属于基金支付的医疗费用纳入医保基金支付； （二）伪造或利用参保人员医保凭证，伪造或变更医疗文书及相关资料等非法手段，骗取或帮助他人骗取医保基金； （三）违反财务制度，伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，导致医保基金受损失的； （四）转借 （医保结算终端）给其他单位或个人使用，或者通过 （五）重复收费、分解收费、自设名目或超标准收费； （六）不及时传输和结算医保费用的；诊疗记录、医保系统与医院管理系统数据不一致的； （七）没有严格核对住院人身份信息或审核意外伤害病人受伤情况，导致不符合有关规定的病人纳入医保的； （八）医疗监管和费用审核人员进行现场监管，无正当理由拒绝提供与监督检查有关的文件材料、财务资料、数据及其他资料。 （九）其他造成医保资金损失的行为。 第十三条 定点协议零售药店有下列违规行为之一的，视情节医疗保险经办机构可以依据服务协议对违规资金进行拒付，暂停医保服务 1月，直至终止协议。县人力资源和社会保障局责令追回骗取的医保资金，并可对其处以违规金额 2的罚款，责令限期改正，整改不合格或有其他特别严重情节的，取消其医保定点资格。被取消医保定点资格的两年内不得再申报定点。情节特别严重的，由食品药品 监督管理部门吊销其药品经营资格。涉嫌犯罪的移送司法部门处理。 （一）特门病人处方药物不按照医疗机构处方发药； （二）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金； （三）将未参保人员药品费用以参保人员名义申报，骗取医保资金； （四）伪造或利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取或帮助他人骗取医保资金； （五）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金； （六）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过 3 天以上（特殊情况须有医师说明）； （ 七）转借 （医保结算终端）给其他单位或个人使用，或者通过 (八 )销售假冒伪劣药品或价格虚高。 （九）其他造成医保资金损失的行为。 第十四条 参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，县人力资源和社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，视情节可处以相当于违规金额 2的罚款，属于参保人员的，并可对其采取暂停医疗费用结算 1月的措施。涉嫌违纪违法的移送相关部门依法处理。 （一）冒用他人医保凭证，伪造、变造医保凭证看病购药； （二）将本人的医保凭证借给 他人使用； （三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证骗取医保待遇； （四）采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇； （五）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失； （六）其他造成医保资金损失的行为。 第十五条 医疗保险监督管理部门、经办机构、定点医疗机构及其工作人员有以下行为之一的，由监察、人社、卫生部门按照管理权限予以通报批评、责令限期整改、追缴违规所得、赔偿对基金造成的损失，并依法依规对违规行为的负责人和直接责任人，视情节轻重分别给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行 政处分。涉嫌犯罪的，移送司法部门处理。 （一）截留、挤占、挪用、贪污医保基金； （二）伪造或利用参保人员医保凭证，伪造或变更医疗文书及相关资料等非法手段，骗取或帮助他人骗取医保基金； （三）未按照规定将医保基金存入财政专户； （四）在医保基金支付审核管理中滥用职权或玩忽职守，造成基金流失或严重亏空； （五）编造、虚报、瞒报统计数据及相关信息套取财政补助资金； （六）擅自扩大诊疗项目及药品目录范围，变更住院信息，违规提高或降低补偿标准； （七）克扣或无故拖延支付医疗补偿资金； （八）对发现的违规违纪问题和群众 的举报、投诉不及时调查处理； （九） 侵犯被检查单位合法权益； （十）其他违反基金管理规定的行为。 第十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金 ;逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 第十七条 县医疗保险经办机构与医保定点服务机构根据本办法按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议具有同等法律效力，医保服务协议应当明确下列内容： （一）协议双方 法人基本情况； （二）医保定点服务机构服务范围、服务内容、服务质量； （三）医疗费用审核与控制、医保基金结算方式、结算标准和医保服务价格； （四）协议双方不能履行服务协议和违反协议应当承担的责任； （五）协议中止、解除、终止的条件； （六）协议有效期限； （七）应当约定的其他内容。 第十八条 县医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构医疗保险住院人次、次均住院费用和参保人员自付比例等指标的监督，对超过协议次均住院费用指标医保支付部分实行拒付。超过协议指标比例较高的，进行重点监督检查。发现明显超出正常情况的，可 以暂停结算，经调查确认无违规行为后方可恢复。 第十九条 建立基金风险预警制度。加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外，基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在 6月平均支付水平，累计结余低于 3 个月平均支付水平的，为结余不足状态。 第二十条 实行医保定点服务机构信用等级评定管理制度，提高医疗服务质量，推进社会诚信体系建设。人力资源和社会保障行政部门每年对定点服务机构落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况进行考核。对考核不合格的，责令限期整改，暂停其 1月的定点服务资 格。连续两次考核不合格的取消定点资格