[法律资料]社会医疗保险基础知识

社会医疗保险基础知识,朱立涛,社会保险的组成,基本养老保险基本医疗保险工伤保险失业保险生育保险住房公积金,课程目标,通过本课程的学习，对社会医疗保险常识有基本的了解；知道如何去处理自身的社会医疗保险问题；能解答客户有关社会医疗保险的一般问题；从而使客户认识到商业保险的必要性。,社会基本医疗保险构成,城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险,城镇职工基本医疗保险,政策法规,基本法规：2009年1月1日沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）开始实施其它法规：（一）补充条款：2001年9月1日沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理暂行办法开始实施2002年，沈阳市关于建立企事业单位补充医疗保险的 意见 沈劳社发200235号 （二）调整额度：2008年8月1日关于变更城镇职工大额医疗费用补助保险经办机构及调整待遇的通知,城镇职工基本医疗保险,参保范围： 沈阳市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，但外商投资企业的外方职工除外。 老红军、离休人员不参加基本医疗保险，原有的医疗待遇不变，医疗费用按照原资金渠道解决。 缴 费：缴费年限满25年。职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳（60%300%），退休人员不缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的8%缴纳。,城镇职工基本医疗保险,用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗账户。统筹基金和个人医疗账户分别独立核算，不得相互挪用挤占。,城镇职工基本医疗保险,个人帐户构成： 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30左右； 个人帐户中的利息。,城镇职工基本医疗保险,个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用； 到定点零售药店购药的费用； 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人帐户不足支付部分由本人自付。,城镇职工基本医疗保险,基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： 参保人员按规定比例报销的住院费用 ； 规定范围内疾病门诊医疗费用 ； 家庭病床医疗费用；门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）；门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中支付。,城镇职工基本医疗保险,基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用： （一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和 支付标准规定以外的医疗费；（二）未按照规定就医、购药发生的医疗费；（三）因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；（四）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；（五）参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用（六）其他按照规定不予支付的医疗费。,城镇职工基本医疗保险,特病的认定标准规定，特病包括六个特殊病种：1.糖尿病（具有合并症之一者）2.高血压病合并症3.冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后12个月内的抗凝治疗；4.尿毒症透析治疗；5.器官移植抗排斥治疗；6.恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）。,城镇职工基本医疗保险,2009年4月1日起实施的沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法增加了门诊规定病种数量 ：重症肌无力 ；多发性肌炎和皮肌炎 ；系统性红斑狼疮 ；银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病） ；骨髓增生异常综合症 ；真性红细胞增多症 白塞氏病 ；再生障碍性贫血 ；血友病 ；慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗） ；慢性丙型肝炎（抗病毒治疗） ；恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。 门诊特病自付比例:在职职工为25，退休人员为15。不设统筹基金起付标准，设定最高支付限额，超过最高支付限额以上部分全部由个人负担。,就诊医院,体检医院,城镇职工基本医疗保险,统筹基金起付标准及个人承担比例：,城镇职工基本医疗保险,1年内多次住院的，起付标准每次递减15，但最多不得超过两次；患有精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。 统筹基金年最高支付限额按照上年全市职工平均工资的4倍左右确定。,-95016元,城镇职工基本医疗保险,大额医疗补充保险 参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人都必须参加大额医疗补充保险。缴费标准为每人每年96元，单位和个人各负担50%；参保人员进入大额医疗费用补助保险后， 仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例。 最高限额30万。,城镇职工基本医疗保险,企事业单位补充医疗保险 （简称企补医保） 中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准承办全市统一的企补医保,沈城企事业单位可以自愿参保 。缴费标准为：在职人员73元/人/年，退休人员287元/人/年。,城镇职工基本医疗保险,企补医保保险期限为一年，保险责任如下：第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下，完全由个人支付的部分；第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下，个人按比例支付的部分；第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下，个人按比例支付的部分。以上均由企补医保按70%的赔付比例赔付。,举 例,参保人员自付医疗费用的计算：例：某人在医大二院发生住院医疗费用38000元，其中属于符合给付标准的医疗费用为25000元，这部分费用个人按照比例共计承担了3500元，起付标准为1200元个人承担费用为： 3500+13000+1200=17700元如果有补充医保个人承担费用为： （3500+1200）30%+13000=14410元,城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,一、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民。三、具有本市城镇户籍的18周岁以上（含18周岁），男60周岁以下、女50周岁以下的低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员（指非低保或非低保边缘户的、未就业的二级以上重度残疾人员）及其他非从业城镇居民（指距法定退休年龄不足15年且未参加养老保险的非从业城镇居民）。 四、具有本市城镇户籍的男60周岁以上（含60周岁）、女50周岁以上（含50周岁）不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。,参保范围:,城镇居民基本医疗保险,学生篇-缴费,城镇居民基本医疗保险,学生住院医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例,城镇居民基本医疗保险,其他城镇居民篇-缴费,城镇居民基本医疗保险,城镇居民住院医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例及个人自付比例,城镇居民基本医疗保险,18周岁以下未成年人的医疗待遇,城镇居民基本医疗保险,18周岁以上城镇居民（在校学生除外）大额医疗保险：,缴费标准：38元/年；超过统筹基金年最高支付限额以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照规定的报销60；年最高赔付限额为5万元。,45岁一期肺癌患者发生费用案例讨论,治疗期间应备费用：248600元一、一般住院费用:1，住院期间护工及营养费200元 30（天）6000元（自费）二、治疗费用: 1，门诊费：3000元 （报销多少？） 2，手术费： 30000元 （报销多少？是否请专家？） 2，化疗期间进口针剂 8700元8支69600元（自费） 3，放疗：1000元（每次）2020000元 （报销？） 4，术后长期服用药(5年),例“福龙” 20000元（年） 5 100000元 （自费）三、存活期的生活费用： 1，术后3年在家休养不工作无收入 个人生活费：1000元（每月）3636000元 2，化疗放疗期间营养费：20000元（保肝、增强免疫力、） （自费）,45岁一期肺癌患者发生费用案例讨论,治疗期间应备费用：248600元 一、一般住院费用（三级医院）:1，住院期间护工及营养费200元 30（天）6000元（自费）二、治疗费用: 1，住院观察或门诊费：3000元 （1200元以内不报，180086%=1548） 2，手术费： 30000元 （3000086%=25800） 2，化疗期间进口针剂 8700元8支69600元（自费） 3，放疗：1000元（每次）2020000元 （20000 86%=17200） 4，术后长期服用药(5年),例“福龙” 20000元（年） 5 100000元 （自费）三、存活期的生活费用： 1，术后3年在家休养不工作无收入 个人生活费：1000元（每月）3636000元 2，化疗放疗期间营养费：20000元（保肝、增强免疫力、） （自费）,45岁一期肺癌患者发生费用案例讨论,社会基本医保（统筹基金）共报销：44548元那么： 248600元-44548元=204052元需要患者自行解决。,前总理朱鎔基说:,“基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”。“保”即有