甲状腺功能亢进症3

甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism，甲亢),福州市第一医院,福州市第一医院,甲状腺毒症及分类,甲状腺毒症是指多种原因导致血循环中甲状腺激素(TH)过多，引起以神经、循环、消化等多系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,Graves病(GD),福州市第一医院,弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进是一种器官特异性自身免疫性疾病是甲亢的最常见病因(8085)女性显著高发(46:1)；高发年龄为2050岁临床主要表现为：甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征(包括单纯性突眼和Graves眼病)胫前粘液性水肿,福州市第一医院,病因和发病机制,遗传家族聚集性；与组织相容性复合体(MHC)基因相关自身免疫患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的抗体(TSH receptor antibodies，TRAb)，也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白(TSH-binding immunoglobulin，TRII)有两类： 甲状腺刺激抗体TSAb：产生类似TSH的生物效应 TSH刺激阻断性抗体TSBAb：抑制甲状腺增生和TH产生 环境因素细菌感染、性激素、应激和锂剂等,病理,甲状腺：弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润眼：球后组织增生，脂肪浸润，眼外肌增粗、变性，粘多糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润皮肤粘液性水肿：局部粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润,福州市第一医院,临床表现一、甲状腺毒症表现,高代谢综合征：怕热多汗、多食善饥、消瘦体重精神神经系统：焦虑、易激动、失眠、手震颤 心血管系统： 心悸气短、窦速、心音亢进、收缩压、脉压。合并甲亢心心律失常（房颤）、心脏增大、心衰消化系统：稀便、便次、肝大、肝功异常 骨肌系统：甲亢性周期性瘫痪主要累及下肢，有低钾血症 甲亢性肌病（近端肌肉进行性无力萎缩）造血系统：白细胞总数、淋巴和单核细胞 生殖系统：月经稀少或闭经；阳痿,福州市第一医院,临床表现二、甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛上下极可触及震颤，闻及血管杂音,福州市第一医院,临床表现三、眼征(a.单纯性突眼),多对称，可一侧突眼先于对侧发生；与交感神经兴奋眼外肌和提睑肌张力有关；主要为眼睑和眼外部表现，球后组织无明显变化轻度突眼，眼裂增宽，瞬目减少,福州市第一医院,临床表现三、眼征(b.浸润性突眼，GO),与球后组织自身免疫炎症有关，表现为眼外肌和球后组织体积、淋巴细胞浸润和水肿症状：异物感、胀痛、畏光流泪、复视/斜视、视力体征：突眼(可单侧发生)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受 限或固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎，失明中国人群正常突眼度女性16mm，男性18.6mm，超过上限3mm以上。,福州市第一医院,特殊的临床表现和类型,福州市第一医院,1、甲状腺危象,是甲状腺毒症急性加重的表现，少见但可危及生命；发生原因可能与循环内TH水平增高有关 主要诱因：感染；创伤；精神刺激；术前准备不足或术中过度挤压甲状腺；使用甲状腺素制剂不当等主要表现：甲亢症状加重，高热(39)，心率快(140t/min)，可伴房颤或房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、呕吐、腹泻等，重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷,福州市第一医院,2、甲亢性心脏病,老年患者多见；是部分老年甲亢患者的首发临床表现，而其它甲亢症状不典型；长期患严重甲亢的青年患者也可发生 主要表现：心脏增大、严重心律失常和心衰；甲亢控制后，心脏表现可以恢复至正常心律失常以发作性或持续性早搏、房颤多见，也可表现为阵发性心动过速或房扑心衰分为两类：“高排出量型”年轻患者多见 泵衰竭老年人多见，常有冠心病等 器质性心脏病,福州市第一医院,3、淡漠型甲亢,福州市第一医院,4、T3型甲亢,T3型甲亢是指仅有血清T3增高的甲状腺毒症，约占甲亢的 5，在缺碘地区和老年人群中常见主要表现：甲亢的症状和体征；血清TT3、FT3水平增高；TT4和FT4的水平正常；TSH水平减低；131-I 摄取率增加；治疗停药后缓解率高,福州市第一医院,5、亚临床型甲亢,TSH，血清T3、T4正常病因包括GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，也可能是许多引起甲亢的疾病在早期或恢复期的表现患病率为216在排除其它能够抑制TSH水平的疾病的前提下，并且在24月内复查(除外一过性TSH)才能诊断,福州市第一医院,6、妊娠期甲亢,有其特殊性，需注意以下几个问题：妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)，引起血清TT4和TT3增高，诊断妊娠期甲亢应依赖血清FT4、FT3和TSH妊娠一过性甲状腺毒症：由绒毛膜促性腺激素(HCG) 刺激TSH受体产生，三个月达高峰新生儿甲亢：由母体的TsAb透过胎盘刺激胎儿甲状腺引起产后GD：由于产后免疫抑制解除，易于发生GD甲亢负面影响主要是流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等，因此甲亢未控制，建议不要怀孕,福州市第一医院,7、胫前粘液性水肿,对称性发生在胫骨前下1/3部位、足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处早期皮肤增厚，有棕红色突起的斑块或结节后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，下肢粗大似象皮腿,福州市第一医院,8、Greves眼病(GO),甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO)：5%以眼病为主，无甲亢表现，诊断时应注意排除眼部的其它疾病 GO活动评分(CAS)：自发性球后疼痛；眼球运动时疼痛；结膜充血；结膜水肿；泪阜肿胀；眼睑水肿；眼睑红斑。每项1分，达3分判断为疾病活动,福州市第一医院,福州市第一医院,Graves眼病病情评估,Greves病的实验室检查及临床意义,福州市第一医院,影像学检查,甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断 眼部CT和MRI 可以排除其它原因所致的突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累的情况,福州市第一医院,诊断,诊断程序：确定有无甲状腺毒症；确定甲状腺毒症是否源于甲亢；确定甲亢原因甲亢的诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清 TT4、FT4、TSH。淡漠型甲亢的高代谢症状不明显；少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢仅有血清T3GD的诊断：甲亢诊断成立；甲状腺弥漫性肿大；眼征；胫前粘液性水肿；TRAb和TSAb阳性；其他甲状腺自身抗体阳性。具备项者诊断即可成立，其他 4项进一步支持诊断确立,福州市第一医院,甲状腺毒症的原因鉴别,原因：甲亢所致与各种甲状腺炎TH漏出所致共同点：甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清TH水平升高鉴别点：病史、甲状腺体征和131I摄取率甲亢131I摄取率增高，摄取高峰前移；甲状腺炎131I摄取率减低，并呈现动态变化,福州市第一医院,甲亢类甲状腺毒症的原因鉴别,原因：GD(80)、结节性毒性甲状腺肿(10)、甲状腺自主高功能腺瘤(5)；影像学检查结合临床表现有较大帮助放射性核素扫描：GD可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏,福州市第一医院,治疗,目前尚不能对GD进行病因治疗三种疗法被普遍采用一、抗甲状腺药物(ATD)抑制甲状腺合成甲状腺激素二、放射性碘(RAI)131I被甲状腺摄取后释出射线，破坏腺体组织 三、手术治疗切除大部分甲状腺组织，减少甲状腺激素产生,福州市第一医院,一、抗甲状腺药物(ATD),福州市第一医院,ATD不良反应及停药指标,不良反应：粒细胞减少或粒细胞缺乏症：发生在治疗开始后的23个月内，外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L时应当停药皮疹：先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎中毒性病：多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著升高，发生后死亡率高停药指标：主要依据临床症状和体征。目前认为维持治疗1824个月可以停药预示甲亢可以治愈的指标：甲状腺肿消失；TSAb转为阴性；T3抑制试验恢复正常,福州市第一医院,二、131-I治疗,适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢术后复发；甲亢心或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应症： 青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可131-I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131-I治疗前后加用泼尼松禁忌症： 妊娠和哺乳期妇女并发症： 甲状腺功能减退,福州市第一医院,三、手术治疗,福州市第一医院,四、其他治疗,碘剂：复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用 限碘是甲亢的基础治疗之一。过量碘摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，甲亢患者应食无碘盐，忌用含碘药物受体阻断药：初治期使用，可较快控制甲亢症状，普萘洛尔每次1040mg，每天34次；有支气管疾病者，选用1-受体阻断药阿替洛尔、美托洛尔等 作用机制：阻断TH对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3的转化，,福州市第一医院,五、甲状腺危象的治疗,针对诱因治疗抑制TH合成：首选PTU，首剂600mg，以后250mg/tid，缓解后减至一般量抑制TH释放：服PTU 1h后再加用复方碘口服液 5滴/q8h；或碘化钠1.0g10葡萄糖盐水，24h静滴，连用37天；碘剂过敏者用碳酸锂0.51.5g/d，tid口服，连用数日普萘洛尔2040mg、q68h口服，或1mg稀释后缓慢静注氢化可的松50100mg510葡萄糖液，q68h静滴降低和清除血浆甲状腺激素：腹透、血透或血浆置换物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物支持治疗,福州市第一医院,六、 GO的治疗,轻度GO：控制甲亢局部治疗 畏光：有色眼镜；角膜异物感：人工泪液；保护角膜：夜间遮盖；眶周水肿：抬高床头；轻度复视：棱镜矫正；强制性戒烟；有效控制甲亢，维持甲状腺功能在正常范围；告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO中、重度GO：控制甲亢局部治疗强化治疗 强化治疗效果取决于GO的活动程度，CAS3分者治疗效果较好 糖皮质激素：泼尼松 4080mg/d，tid口服，24周，以后每24周减量2.510mg/d，全疗程持续312月；或甲泼尼龙0.51.0g生理盐水静滴，隔日一次，连用3次；放射治疗：总剂量20Gy，分10次在两周内进行，2Gy/d；禁忌症：糖尿病、高血压视网膜病变；眶减压手术：适应症有压迫性视神经病变可能引起失明、复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起失明、严重眼球突出引起角膜损伤；控制甲亢同时预防甲减加重突眼(L-T4 50100mg/d ),福州市第一医院,七、妊娠期甲亢的治疗,ATD治疗： 监测：维持血清TT4、FT4在正常值上限或稍高水平T1首选PTU：T2T3哺乳期选MMI，初治剂量300mg/d，维持剂量50150mg/d妊娠的后六个月，由于免疫抑制，ATD的剂量可以减少；分娩后