心脏起搏器安置方法及术中测试张翼更新

1,心脏起搏器方植入法及术中测试,湖南省人民医院心内科 张 翼,2,起搏器植入步骤,选择静脉途径导线安置和参数测试起搏器的埋置术后处理,3,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉锁骨下静脉颈内或颈外静脉,4,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,5,头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,6,静脉选择,头静脉 优点 ： 1. 手术操作安全 2. 并发症少 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋缺点:隧道较长,手臂活动影响大,血管畸形,7,8,血管穿刺技术,股静脉和股动脉穿刺技术了解腹股沟区的解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉,锁骨下静脉穿刺法,采用锁骨下穿刺选择锁骨中点偏外侧第一肋骨上缘进针针尖指向胸锁关节至环状软骨之间与皮肤呈30o角度,颈内静脉穿刺法,解剖部位：胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端针尖指向同侧乳头与皮肤呈30o45o角度,14,静脉选择,锁骨下静脉优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. CRT-(D)起搏時的导线径路缺点： 1. 手术时有一定并发症血肿、气栓、 气胸等 2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难其它: 颈外、颈內静脉,15,16,17,18,19,20,21,锁骨下静脉撕开鞘的选择,需与导线粗细匹配熟知使用方法:7F,8F,9F,10F,10.5F,22,23,钢丝进入下腔静脉,24,25,26,27,双腔植入时如何选择手术静脉？,头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线,28,29,30,31,32,心室导线的植入,直接进入法：要求引导钢丝有一定的硬度及弹性。钢丝末端做成10 20的弧度，当电极位于右心房三尖瓣开口上方时，旋转引导钢丝，使电极尖端朝向脊柱侧稍使推力电极即可随血流进入右心室。,图1 将直引导丝做成10 20的弧度,注：为了便于心内膜电极经上腔静脉和通过三尖瓣进入右心室，可将直引导丝之尖端做成10 20,图2 电极导管尖端位于右房三尖瓣开口上方,图3 稍加推力电极随血流进入右心室,图2 电极进入右心室心尖部,33,心室导线的植入,电极后退法:应用电极后退法时,电极必须具有足够的柔性而易于弯曲成襻。当电极进入右心房后，将其尖端顶住心房侧壁使成弧形，缓缓后撤指引钢丝，同时向前推进无指引钢丝的电极导管使其形成襻，继续向前送入电极导管，使形成的襻随血流经三尖瓣进入右心室而电极导管尖端仍留在心房内。当电极导管襻已充分进入右室后，缓缓将指引钢丝向电极导管送入，同时向外牵拉电极导管，当指引钢丝进入电极导管末端时即可固定在右室心尖部。,34,心室导线的植入-后退法,图1 将电极导管尖端顶住心房侧壁 使成弧形,图2 后撤部分指引钢丝，无指引钢丝 部分电极导管在心房中形成襻,图3 将电极导管襻送入右心室，其尖端 仍留在右房内,图4 将指引钢丝缓缓送入电极内，使 电极导管变直,图5 边送入指引钢丝边牵拉电极导管， 使襻逐渐缩小,图6 电极导管尖端固定于右室心尖部,35,36,37,38,39,感知度(R波) 5mv电压阈值： 2mv电压阈值： 8圈）3、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（1.5v0.4ms，阻抗3001500）4、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像位置）5、再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值）6、缓慢抽出Stylet，观察导线头端是否固定7、若不符合要求， X线下逆时针旋转直至gap消失， 完全回缩，重新调整至理想部位,74,CapSureFix Novus 5076,1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？ 2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？,术中常见问题,75,CapSureFix Novus 5076,1.为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？ 2.X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？3.要转几圈才能完全出来？4.电极到位后马上就转进去可以吗？,术中常见问题解答 1-4,答案1,答案2,答案3,-对于初用者来说，定位后，先测试，再旋入；-若在不同位置不断旋入旋出，可能引起多片心肌 水肿，不利于数据测试；,C:E_USERPDTleads5076compar.mov,答案4,76,CapSureFix Novus 5076,5.用多大的撕开鞘？螺旋伸出有多长？6.是一根直导线，如何固定在心房里？7.测试起搏数值与普通电极有何区别吗？,答案5：7F撕开鞘，螺旋伸出1.8mm；,答案6：包装盒内5根Stylet（钢丝）， 其中有二根不同J型曲度钢丝；,答案7：-由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000常见；-若阈值不理想，过5-10分钟再测，多数可以下降；-避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤；,术中常见问题解答 5-7,77,美敦力5318分析仪及术中参数测试,78,1. 起搏感知发光二极管2. 锁定/解锁键3. 锁定指示符4. 频率旋钮5. 输出旋鈕6. 感知度旋钮7. 脉宽旋钮8. 脉宽显示键9. 电极阻抗测试键10.暂停键11.开机键12.关机键13.紧急起搏键14.下部屏幕15.感知度图解表16.输出电压图解表17.上部屏幕18.频率图解表19.电池指示灯,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,MEDTRONIC 5318,Temporary Pacemaker/Implant Tool,1.50,1180,PULSEWIDTH,MEASURE,19,18,16,15,17,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,79,美敦力5318分析仪及术中参数测试,锁定/解锁键,锁定/解锁键,钥匙闪动符号,锁定符号,80,美敦力5318分析仪及术中参数测试,显示器低电压提示电池寿命不足24小时,低电压提示,81,美敦力5318分析仪及术中参数测试,电极导线放置分析-测试项目,P/R波振幅阈值阻抗膈肌刺激试验,82,美敦力5318分析仪及术中参数测试,1. 开机后，将起搏频率调整为低于病人自身心率10次/分以下（或最低值）； 输出调整为0.1v；脉宽为0.42ms；随后再将5318与心电图机和测试导线连 接2. 通过心电图机得到腔内心电图，调整5318感知度数值，得到P/R波幅度； P波高度2.0 mv，R波高度5.0 mv（急性期） 将输出频率调至比自身快10次以上，输出调至1v，感知灵敏度调至