膀胱癌的现代观

膀胱癌现代观,浅表性膀胱癌,表浅膀胱癌 占6070%（G1-2），TUR后70%会复发；1020%会进展。癌前期病变、CIS、种植是复发因素。,对恶性潜势预测,肿瘤进展：Ta占59%，T1占45%多发肿瘤复发率高。伴CIS，尤其是有尿频、尿急者预 后差。癌细胞为非整倍体者复发、进展率高。P53蛋白（+）者进展率高。,表浅TCC按进展、死亡率和复发率分为三个危险组： 分组 复发 进展 死亡低危：G1Ta, 单个T1瘤 37% 0% 0%中危：多个T1瘤，G2Ta， 单个G2T1 45% 1.8% 0.73%高危：多个G2T1瘤， G3T1, Tx+Tis 54% 15% 9.5%,膀胱镜检查,先详细检查膀胱及尿道，注意肿瘤大小、形态、数目、基蒂。红斑提示CIS，白斑提示鳞状化生。输尿管口喷血提示上尿路癌。,活 检,小肿瘤作切除活检。活检钳只取肿瘤组织或可疑粘膜活检，不深及肌层。,膀胱肿瘤经尿道电切术,膀胱癌经尿道电切是诊断和治疗的奠基石。电切清除可见肿瘤，并获取标本作组织学检查，定瘤级、瘤期，估计预后，计划进一步治疗。低“级”表浅癌，复发多为同样性质，可只作电灼或电切。,TUR技术,电切肿瘤至显露肌层，于基底另作活检。疑及肌浸润者需作肌层切除达健康平面。输尿管口肿瘤将管口切除，术后可致返流。管口周围勿过多电灼，以免管口狭窄。,前壁肿瘤需助手压耻骨上帮助显露。电切前、后作双合检查。电极板置对侧臀部或股部，以防闭孔神经刺激及抽搐。,表浅膀胱癌作TUR成功率高，应切达肌层。若无浸润，可获治愈。治疗失败是因存在CIS或发育不良病灶，接种亦有可能。,TUR后复发约为50%，3/4为他处复发。肿瘤数目、大小、广泛性和低分化为复发频度的预测指标。首次膀胱镜复查对预测复发极重要，每次检查若（-），5年内复发率降低10%；随访10年无复发，再发机会甚微。,多数高“级”癌在初诊时已浸润深肌层。预测表浅癌复发或浸润很重要，方法很多，并非准确。常须作膀胱内治疗， BCG可减少复发，不能防止进展。,前列腺尿道活检,有原位癌或多发性肿瘤患者，需排除后尿道或前列腺导管癌，才能作新膀胱术。用电切襻于5。、7。取样。,TURbt并发症,出血 减压后渗血可停止。血块需清除。血块堵塞、过度膨胀可致穿孔。穿孔 小腹膜外穿孔插管持续引流。大穿孔需修补、引流及耻骨上造瘘。腹膜内穿孔需探查有无肠道损伤。,BCG膀胱灌注,适应症：初诊有CIS或切除Ta、T1肿瘤遗留CIS；初诊T1肿瘤切除或不全切除TaG1-2肿瘤膀胱内化疗失败,方案：qwk6失败率50%，3个月内重复qwk6，12周作膀胱镜检，成功率6575%。维持疗程未定，不用于化疗失效改用BCG者，宜用于有CIS者、T1G3非整倍体乳头癌伴癌前病变者。,严重毒性反应的防治,灌注前一天起用INH300mg QD3天，严重者用三种抗结核药物，不降低抗癌疗效。TUR、导尿管损伤或肉眼血尿7天内不作BCG灌注。灌注时不加压。曾发生败血症者不再用BCG。,BCG失败后改用新药,重组-2b-干扰素（Intron）膀胱灌注，每周一次8，1亿u 45%完全有效。可用噻替哌、MMC或表阿霉素灌注。用分子技术导入毒素，杀死癌细胞或用基因治疗。,随访方案,典型方案为每3个月检查膀胱镜共2年，然后每年一次。初诊单个Ta肿瘤，2次膀胱镜随访，若无复发，可免复检。Bart BTA或BTA Stat及Aura Tek FDP试验较尿细胞学敏感。 NMP22免疫检测（尿）对隐匿或复发肿瘤检出率比尿细胞学敏感性高4倍。,浸润型膀胱癌,T2、T3、T4期占初诊患者的30%，表浅癌中10%-15%可发展成浸润或转移。,50%肌浸润癌已有潜隐远处转移，将在1年内出现转移症状。,几乎所有M期患者在2年内死亡，少数可带癌生存5年，10%-35%有区域LN转移者根治术后可生存5年。,浸润癌除有P53突变外，常伴有Ha-ras基因(P21)突变。,癌的扩散有60%为整块蔓延，25%为触须状浸润，10%向两侧延伸。,癌细胞能合成基底膜成分或降解基底膜的酶，分解基质，进一步侵袭及转移。,膀胱癌预后相关因素,级、期，血管、淋巴管侵犯，存在原位癌。高危表浅癌应密切随访，早期查出浸润。,T2/T3肿瘤 标准疗法是切除膀胱，小的T2病灶可作局部切除，术后化疗，但不安全。,高级、多灶、保守疗法失效和肌浸润癌，根治性膀胱切除为金标准。保留性功能和膀胱术式的应用，使患者及医生均乐意接受。,标准的根治性膀胱切除术,男性包括区域LN、膀胱、前列腺、精囊和部分输尿管；女性包括区域性LN、膀胱、尿道、阴道前壁、子宫颈、子宫和卵巢。,围手术期冰冻切片尿道无恶性病变，可保留尿道。尽可能保留器官及神经，男性保留前列腺，精囊、输精管，若前列腺无癌，膀胱下无梗阻，可作新膀胱术。,女性作尿道细胞学检查，排除生殖系病变，保留全部生殖器官，包括尿道和阴道前壁，并作新膀胱术。,术前2周内给予短程20 Gy外放疗或近距放疗，以防术中癌细胞散落、接种。,盆LN转移患者作根治切除、广泛淋巴清除术后，随访10年，中间生存期19个月，生存率T2期30%，T3期10%（Herr2001)。,根治性膀胱切除后的尿流改道,理想的新膀胱术,容量适当，顺应性好吸收及分泌功能低下无排尿困难及失禁并发症少,消化道代膀胱,肠道去管重建法操作复杂，吸收、分泌面积大可并发代谢性酸中毒、结石、感染、出口梗阻、粘液阻塞、儿童发育障碍去带结肠法粘液尿、结石、感染、出口梗阻或失禁胃代膀胱低氯血性碱中毒、血尿、尿痛,输尿管与代膀胱吻合,抗反流吻合：Le-duc 法、Leadbetter法、godwin法非抗返流直接吻合法：Nesbit法目前认为不抗反流比抗反流更安全可靠。抗反流易产生吻合口狭窄,膀胱尿道吻合保留部分背侧血管复合体以固定尿道，可加强可控功能保留血管神经束可保存性功能、加强可控功能肠贮尿囊粘膜用酒精处理可减少粘液尿，减少吸收功能,回肠新膀胱术,手术适应症 膀胱癌浸润型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱切除术后T1肿瘤电切后对膀胱灌注治疗反应大或疗效不佳多发性T1肿瘤伴粘膜病变，TURbt及灌注后复发广泛原位癌局部治疗无效肿瘤距膀胱颈3cm以上，后尿道活检无肿瘤。 间质性膀胱炎或膀胱结核致膀胱挛缩,手术方法,作根治性膀胱切除术，保留血管神经束和部分背侧血管复合体。取30cm末段回肠。用95%乙醇60-80ml浸泡肠粘膜15分钟，吸出洗净。对系膜缘切开肠管，N形缝合，两侧对缝形成球形贮尿囊。,双侧输尿管贮尿囊吻合，置支架管，引出腹壁。贮尿囊底部小切口与尿道断端吻合，留置后侧导尿管。留置耻骨上膀胱造瘘管及耻骨后引流。术后第2天、12-13天、14-16天、16-18天分别拔除耻骨后引流、输尿管支架、膀胱造瘘管及气囊导尿管。,应用不同长度的回肠段形成贮尿囊对体积的影响,长度(cm) 30 40 60表面积(cm3) 225 300 450体积(ml) 300 500 900半径(cm) 4.2 4.9 6,结果（周荣祥，2001年）,术后排尿次数7-10次/日，尿量每次346-585ml，术后3个月内排尿前及熟睡后少许失禁，术后9-12个月日间可控100%，夜间可控80-95%。尿中粘液：术后3个月约3-5ml/日，6个月基本消失,Hautmann回肠新膀胱,Hautmann回肠新膀胱,Studer pouch,Studer pouch,Kock pouch,Kock pouch,Kock pouch,Mainz pouch,Mainz pouch,Mainz pouch,防止尿失禁措施,保存横纹外括约肌保存支配横纹括约肌的运动N及膜尿道的感觉N保存膀胱颈形成膀胱尿道后,防止尿失禁措施,适当保留前列腺尖部包膜可以大大提高可控率,保存神经及精囊的根治性膀胱切除术Nerve and seminal sparing cystectomy,前列腺电切，切除膀胱保留血管神经束保留精囊、输精管肠贮尿囊前列腺包膜吻合,手术适应证,较年轻的表浅膀胱癌患者，姑息治疗无效，需作根治性膀胱切除术。要求保存生育及性功能，经说明术后可能发生的问题，态度坚决者。,术前准备,肠道准备作阴茎动力性彩色多普勒检查和夜间勃起试验精液常规检查,手术步骤,作TURP，冰冻切片证实膀胱颈、前列腺尿道无肿瘤腹膜外作盆淋巴清除，保留主动脉分叉至骶岬前神经纤维，阴部内动脉和精囊旁的膀胱下蒂保留两输精管，分离并于远侧切断两输尿管淋巴结及输尿管远端组织作冰冻切片检查分离并切断闭塞的脐动脉和膀胱上动脉沿输精管找出分离平面，将精囊与膀胱分离,于精囊旁切断膀胱下动脉，保留血管神经束、盆外筋膜和髂内动脉的阴部内动脉分枝钝性分离膀胱达前列腺后包膜切开盆内筋膜，近膀胱颈处横断背血管复合体距膀胱颈数mm处横断前列腺，切除膀胱取60cm回肠去管后M形缝合成片状，并与输尿管吻合回肠片下缘与前列腺包膜切缘连续缝合，对合回肠片成球形新膀胱,精囊,术后处理,留置输尿管支架管9-12天，经尿道留置导尿管12-15天间歇导尿2-3天，测定残余尿量每天服Soda1g最少3个月记录每天排尿情况定期作新膀胱及双肾B超检查、尿常规及细胞学检查，血生化分析，复查性功能指标，术后3及6个月手淫后导尿检查精液,结 果（Colombo等，2001年）,8例术后15天出院，日间无尿失禁，勃起功能正常，7例精液检查提示有生育能力，生活质量优良。,女性新膀胱术,手术适应症,1. 75岁；2. 肿瘤远离膀胱颈；3. 尿道复发危险性小；4. 肿瘤已全切除；5. 患者自愿。,手术禁忌症,1. 尿道切缘有Tis或肿瘤侵润；2. 肾功能损害，代谢失调；3. 压力性尿失禁或已作膀胱颈悬吊术。,术式选择,1. 保留尿道；2. 回肠或盲升结肠去管重建，或去带乙状结肠作新膀胱。,抗尿失禁机制,1. 盆神经丛靠近膀胱颈和阴道下行，支配尿道近段。2. 尿道中至下1/3段有横纹括约肌，受阴部神经支配。需切除膀胱颈，保存尿道。,女性膀胱尿道括约机制,手术步骤,一、保存阴道及尿道的前盆清除术1. 下腹正中切口剖腹。 作盆淋巴清除。 切断膀胱韧带， 游离卵巢及输卵管，显露膀胱上动脉及子宫动脉。,2. 在子宫颈旁可见到支配阴蒂海绵体的自主神经，它起自盆丛，汇成血管神经束，在和膀胱交界处横过阴道侧壁及前方。,3. A. 结扎膀胱血管，于膀胱阴道交界分离背侧静脉复合体，将其结扎、切断。B. 切开尿道，勿分离尿道背侧，勿将尿道远侧1/3与阴道分离。勿伤及血管神经束。,盆神经丛,阴部神经,4. 切断及结扎血管神经复合体。于膀胱颈远侧切断尿道，将膀胱与尿道分离。保存尿道括约机制。,5. 沿阴道表面逆行分离，达子宫阴道交界。分离主韧带。,6. 切断主韧带，环形切开子宫、阴道连接部。缝合阴道残端，用腹膜覆盖。,阴道后壁,外括约肌,尿道,肛提肌,闭孔神经,切除膀胱及子宫,二、新膀胱成型1. 游离65cm回肠段。了解可否抵达尿道，系膜过短可切开其脏层腹膜，使增加长度。若仍不能抵达，改可控膀胱腹壁造口。,分离一段回肠，去管重建贮尿囊,2. 回肠襻去管，W型缝合，近侧1015cm保留完整肠管作输尿管吻合。,新膀胱成形,3. 新膀胱前壁大部缝合。于靠近尿道处打孔与尿道吻合，缝6针。,女性新膀胱成形,4. 完成新膀胱-尿道吻合。输尿管与回肠近端简单吻合。形成回肠内翻抗返流乳头。,缝合阴道,尿道吻合,回肠新膀胱,后腹膜反折,女性新膀胱术,5. 作新膀胱造瘘。输尿管支架管从新膀胱前壁引出。6. 完全缝合新膀胱。置22号Foley导尿管。,三、切除阴道前壁的根治性膀胱切除术1. 于子宫颈后方切开阴道，于阴道外侧切断并结扎膀胱后蒂，远离尿道处切开尿道外侧壁，于靠近尿道口处切断阴道前壁。游离、切除前壁时小心勿损伤尿道括约肌及其旁的神经。,三角区肿瘤,后壁肿瘤,膀胱直肠窝,直肠子宫窝,2. 将阴道后壁游离并翻向前方，与前壁缝合。,阴道后壁,外括约肌,尿道断端,肛提肌,闭孔神经,耻骨尿道韧带,3. 游离大网膜，覆盖尿道吻合口及输尿管吻合,输尿管回肠吻合,大网膜,缝合阴道后壁,回肠新膀胱,尿道吻合,切除阴道前壁的回肠新膀胱术,输尿管,四、去带乙状结肠膀胱术1. 取长15cm乙状结肠，用粘膜沟法作输尿管结肠吻合。2. 切除两条结肠带。结肠-尿道吻合。,术后处理,1. 术后第2天用NS冲洗膀胱，术后79天拔输尿管支架。2. 术后3周作膀胱造影。3. 抗菌素预防感染。4. 指导患者用腹压排尿。5. 代谢性酸中毒者服碱性药物。6. 定期作B超检查。,Stenzl综述102例妇女膀胱全切及新膀胱，74%无瘤生存，63%无瘤生存5年，80% TCC无盆腔复发，内生殖器癌复发2例，TCC盆内复发1例，无1例在尿道或其供应神经处复发。 新膀胱可改善生活质量，用于肿瘤患者是安全的。,晚期膀胱癌,转移癌术中见淋巴结（+）多停止手术，术后给予化疗。M-VAC化疗，多为部分有效达34个月，中间生存期约1年，长期生存仅10%。孤立肺转移可切除。Taxol紫杉醇在试用中。,浸润型患者不宜或不愿切除膀胱，用Cisplatin 75