中国心衰指南解读

南京医科大学第一附院心内科李新立教授,2014中国心力衰竭（急慢性右心）指南诊治要点,主要内容,2014中国心力衰竭指南包括下列5大主题心衰诊断和检查慢性心衰治疗急性心衰治疗右心衰治疗心衰综合治疗和随访管理,3,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病,4,心衰的分类依据LVEF,5,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,5,6,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,8,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,8,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ACEI / ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,10,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,11,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,11,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,12,慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新,限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,14,适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),14,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,15,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,16,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,17,新型利尿剂托伐普坦,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,18,血管加压素(抗利尿激素),名称：血管加压素，精氨酸血管加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)唯一主要影响水排泄的激素在下丘脑的视上核和室旁核合成通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，需要时分泌至血液中,垂体前叶,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,19,HF-REF的药物治疗地高辛,20,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,22,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,23,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,23,24,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他考虑因素,25,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,25,26,急性心力衰竭定义及机制,心衰症状和体征迅速发生和恶化,急性左心衰：心肌收缩力心脏负荷 心排量 肺循环压 周围循环阻力急性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克,急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低,27,急性心力衰竭构成,急性失代偿心衰80%,新发心衰20%,急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病,28,病 因,1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死3急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,29,诱因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,围生期心肌病,急性心力衰竭,30,急性心衰患者的临床表现,基础心脏病的表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音急性肺水肿心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,31,急性心衰患者的临床表现,基础心脏病的表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音急性肺水肿心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,32,急性心衰患者的临床评估,判断容量状态判断循环灌注是否不足判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评估是治疗的前提和基础,33,急性心衰检测,无创监测 I/B 心率、呼吸、血压、脉氧、心电活动血流动力学监测 状态不稳定、病情严重、疗效不佳者右心导管 I/C外周动脉插管 IIa/B肺动脉插管 IIa/B,34,血流动力学监测注意事项,返流性瓣膜病、二狭时，肺毛压不能反映左室舒张末压；严重三闭时，热稀释法测定的心输出量不可靠有创监测要注意避免导管置入导致的并发症,35,急性心力衰竭的器械检查,心电图胸片超声心动图 有助于快速诊断和评价急性心衰、监测病情血气分析 PaO2、PaCO2和氧饱和度 脉氧不能替代血气！,36,急性心力衰竭的实验室检查,常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏C反应蛋白生物学标志物BNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估心肌坏死标记物其它生物学标记物 MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物,37,急性心力衰竭分级,适用于急性心肌梗死患者,38,适用于监护病房、有监护条件的手术室,急性心力衰竭分级,39,适用于一般门诊和住院患者，无需监测条件,急性心力衰竭分级,40,急性心力衰竭诊断流程,41,急性心力衰竭处理流程,右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心室功能障碍常见有下列原因：肺动脉高压瓣膜性疾病先天性心脏病右心室心肌梗死左心衰竭心肌炎、心肌病,右心衰竭定义,中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭时左、右心室相互作用：右心室舒张，室间隔左向运动，左心室几何形状改变；同时右心室的快速舒张亦导致心包束缚增强(箭头所示)。上述改变致左心室膨胀性降低、前负荷减少、心室顺应性下降，从而机体心排出量降低。,Circulation, 2008,117:1717-31,右心衰竭的机制及病因,压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室体循环化右室 容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎,缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（esp. 压力负荷过重）心肌本身病变心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良(ARVC/D)脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷Ebstein 畸形法乐四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎,右心衰竭的临床表现,液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛 、胃肠道淤血等。,右心衰竭的相关检查,心电图无特异性，可提示右房大、右室肥厚，心律失常肺栓塞、肺高压、右心室心肌梗死等多种累及右室心肌疾病可具有相应的心电图改变X线胸片右心衰竭基础疾病表现常晚于临床体征心脏增大，主要以右心房、右心室为主,中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭的相关检查,超声心动图疾病筛查重要手段，监测病情的动态变化放射性核素显像重要无创方法之一首次通过法核素心室造影、平衡法核素心室造影心脏MRI评价右心功能最重要的方法，可直接评估心室大小、质量、形态和功能包括右心室扩大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室间隔变平或矛盾运动、右心室呈同心圆状,中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭的相关检查,右心导管诊断肺动脉高压的“金标准”不同反映右心功能的参数：（1）右心房、右心室压力和血氧饱和度；（2）上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压；（3）肺动脉压力、血氧饱和度；（4）右心排血量、心指数；（5）肺血管阻力；（6）肺毛细血管嵌压（PAWP）进行急性肺血管反应性试验肺动脉高压患者疗效判断检测PAWP，指导心力衰竭患者的抢救和治疗,中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭的相关检查,6分钟步行距离量化评价肺动脉高压、慢性心力衰竭患者运动能力、生活质量操作简单，患者容易接受，且能反映患者心功能状态预测肺动脉高压患者的预后心肺运动试验（CPET）评价人体运动状态下的心肺功能，评价慢性心力衰竭患者的严重程度，对预后判断有一定的价值评估右心衰竭的治疗效果，评估心脏移植的治疗时机指导医师为右心衰竭患者制定康复治疗的运动方案血清标志物BNP、NT-proBNP水平升高与右心扩大和功能不全密切相关，可用于急性肺栓塞和肺动脉高压的危险分层肌钙蛋白水平升高,中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭诊断标准,目前尚无国际公认的右心衰竭诊断标准，建议采用下述标准：存在可能导致右心衰竭的病因存在右心衰竭的症状和体征存在右心结构和（或）功能异常以及心腔内压力增高的客观证据急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（导致急性发作的低血压和休克而诊断,中华心血管病杂志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭鉴别诊断,颈静脉怒张腔静脉系统疾病（如上腔静脉综合征等）肝脏扩大原发肝脏疾病或其他原因引起的肝脏扩大外周水肿肝脏疾病，肾脏疾病，低蛋白血症，甲状腺功能减低，腔静脉或下肢静脉疾病，药物作用，浆膜腔积液缩窄性心包炎,右心衰竭治疗原则,积极治疗导致右心衰竭的原发疾病减轻右心的前、后负荷增强心肌收缩力维持窦性节律、房室正常顺序和间期以及左右心室收缩同步,肺动脉高压与右心衰竭,肺高血压是一大类以肺动脉压力（PAP）增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡右心衰竭是PAH患者致残、致死的共同途径，PAH是右心衰竭的最主要原因之一，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢；现阶段尚无特异性右室心肌治疗药物。,中华心血管病杂志,2007, 35(11): 979-987,PAH的治疗,内皮素受体拮抗剂（ERAs)波生坦、安立生坦、马替生坦5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂西地那非、他达拉非、伐地那非前列环素类药物依前列醇、伊洛前列素、贝前列环素、曲前列尼尔鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat其他类型药物Rho激酶抑制剂（法舒地尔）络氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）,2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表,PAH合并右心衰竭的其他治疗,改善心肌前、后负荷，改善心肌收缩力纠正心律失常右室再同步化治疗CRT，猝死的预防ICD抗凝神经激素调节剂（ACEI，ARB，阻滞剂，BNP）氧疗、辅助通气手术治疗房间隔造口术、右心室辅助装置、心脏移植、肺移植、心肺联合移植等,？,？,PAH循证医学治疗流程,2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表,PAH循证医学治疗流程,2014年肺高血压诊断与治疗指南，修改稿，未发表,Irene M. Lang. European Heart Journal Supplements. (2007) 9 (Supplement H), H61H67,总结：慢性心衰要点1-2,急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准,60,总结：要点 3,3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B