输血过程的安全护理

输血过程的 安全护理 张继明 2016-03-03,输血发展史,古人把血液和生命相联系，视血液为一种赋予生命的力量。早在1665年英国牛津大学医生Lower首先将一条濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的动脉连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回生。这一实验证明了输血能够救命。英国医生Blundell首先开创了直接输血法，第一个把人血输给了人。早期输血不是建立在理性基础上，也不是用于失血或贫血的治疗，而是带有浓厚的宗教或迷信的色彩，以为输血可能改变行为或使人返老还童。19世纪末之前，由于没有血型方面的知识，输血中出现致的命事故，归因于血管内凝血，当时输血既不安全，也难以获得应有的效果。输血医学以一项真正的、里程碑式的发现开始进 入20世纪。1900年维也纳大学助教Landsteiner发现了ABO 血型，此后又相继发现了M、N、P、Rh血型系统， 使人类输血得以建立在一定的科学基础之上，输血 技术开始成为临床治疗不可替代的有效手段。,输血发展史,随着输血实践的增多，输血一方面在治疗中特别是对失血性疾病的救治发挥了前所未有的作用，另一方面也出现了不少不良反应和致命的事故。这对输血技术的发展提出了新的挑战，推动了输血医学奇迹般的创新。 随着输血实践的增多，输血一方面在治疗中特别是对失血性疾病的救治发挥了前所未有的作用，另一方面也出现了不少不良反应和致命的事故。这对输血技术的发展提出了新的挑战，推动了输血医学奇迹般的创新。 首先是血型学、血液免疫学和输血相关病毒学的深入发展，把输血置于更加安全的轨道；从输全血向成分 输血的过度；替补性输血向治疗性输血的迈 进；各种血液代用品和生长因子的出现，使 输天然血难以根除的免疫问题和严重传染病 的困扰从根本上得以解决和缓解。,输血发展史,1998年10月1日颁布了 中华人民共和国献血法 ，第十六条明确指出：“医疗机构临床用血应当制定用血计划。遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。 目前临床用血尚不尽合理和科学，对输血还存在认识上的误区。少数医生喜欢用等量的全血补充所估计的失血量，并认为越是新鲜的血越是好；个别医生明知术中出血不多也要输上几百毫升全血以保病人“平安 ”；还有人认为输血能够补充营养、增加机体抵抗力等等，这些都是应改变的陈旧观念。 临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血。手术前应根据术中估计出血量决定申请备血，出血量在 10毫升/公斤体重以下者原则上不输血。积 极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术， 杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等 不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必 要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不 良输血反应。,输血警语,输血可以挽救生命但如果没有安全有效、科学合理的管理它便会成为邪恶与死亡的载体,原卫生部医政司血液管理处衣梅处长说: 输血是一把双刃剑，它既能挽救人类的生命，也能给人类健康带来威胁。,医生写错血型血库工作人员将B型血错定为A型护士输血时没核对,环节：护士输血没有认真核对,护士取血时张冠李戴拿错血护士输血没有实行双人查对,一起输血事故的背后,2006年12月3日，河南省泌阳县老河乡村民寇娜来到乡卫生院待产。没想到，老河乡卫生院、驻马店中心血站一连串的工作失误，导致本是O型血的寇娜输入了B型血，一度造成生命危险。,齐鲁医院因输血原因 造成孕妇死亡案,新华社2008年10月15日电 10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-）O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单位（约800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于送到医院。但为时已晚。,济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-）型血不是常规检查项目，医院事先没有做这项检测，也没有准备相应血液。” 山东省血液中心工作人员介绍，9日13点10分，接到齐鲁医院用血申请后，立即把库存4个单位（800毫升）的冰冻Rh（-）O型血解冻后送医院。,照片上的女孩叫谢晓蓉，1997年她曾因车祸被送到天津医院抢救，在治疗过程中医院给她输了2800毫升AB型Rh阳性的血。可后来得知谢晓蓉的血型是AB型Rh阴性。后来她的母亲认为：谢晓蓉就是因为输血产生了抗体，抗体产生后作为女性将来一旦孕育血型为Rh阳性的胎儿，在生产时就可能出现新生儿溶血症，导致婴儿死亡。导致一系列纠纷。,央视东方时空播出血型之谜 节目内容：,西安交大一附院输血出事故,2010年1月6日，陕西省西安交大医学院第一附属医院在为一名O型血女患者手术时，对其输入了200毫升AB型血液，导致病人出现溶血反应。经48小时抢救，患者转危为安。,事故原因：出错护士接受调查事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的护士，现已停职接受调查。医院将按规定进行严肃处理。医院在血液出库的管理方面有着严格的查对制度，该护士责任心不强，没有严格执行“三查八对”制度。,2013年8月30日上午江苏省泰州姜堰中医院脑外科手术中输错血，导致病人死亡，经核查发现，巡回护士在输血前未认真执行核对制度，错误将另一患者的备血（B型）输注到 患者（O型）体内，术中有责任的人员被停职。 该护士三查八对均做，但是没和病人腕带核对，核对的是另外一个病人的资料。,腕带核对至关重要,万分之一的误差就会造成100%的灾难,输血管理要做到零缺陷输血工作要做到零误差,输血工作一定要在法律、法规指导下进行,输血是临床护理工作中重要的组成部分，也是较常用的风险较大的一项技术操作,在实施输血治疗过程中，从患者输血的准备、标本的采集和送检、血液的领取和输注，直到输血后的护理,整个过程是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节有误，都会影响到医疗安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的严重后果，同时也容易引起医疗纠纷的风险。,因此，必须对其全程控制。为保证有效性，可将输血护理全过程划分为输血前、输血中、输血后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。,输血三个独立环节,一、 输血前的护理,输血前的护理包括受血者信息、血液信息、输血记录单、输血医嘱及以上四者间的核对和血液外观质量的检查。,输血前的护理,患者输血的准备,护士在输血前应掌握病人的相关信息（如疾病的诊断、输血史、过敏史、妊娠史、传染病史、是否按有关规定检测不规则抗体、有无肝肾衰竭等）、输血的目的、病人输注的血液种类、血型、数量等资料，并详细记录在输血护理单上。这些资料有助于护士在输血前合理安排输注的顺序、速度和时间，预计输血中可能发生的潜在危险。,护士应运用自己的专业知识，针对病人及其家属有关输血的各种心理问题和心理需求，进行必要的输血前心理护理，特别是要说明输血的目的和必要性，以消除病人对输血的恐惧心理，增强对输血治疗治疗的信心；也需说明输血可能发生的输血不良反应及并发症，让病人及其家属有一定的思想准备。,每个病人输血前都要签订输血治疗同意书、查输血前五项。这样既增加了医患沟通，尊重了患者的知情同意权，也明确了责任，一旦出现输血纠纷，输血前疾病筛查的结果可以区分责任在输血前还是在输血后，作为有力的医疗证据。,标本的采集和送检,据文献报道,错误输血的原因10%在于医生处方和护士采样,36%在医院血库和51%在血样收集和管理，而床边核对环节失败占所有操作程序错误的25%。血液标本是安全输血的源头，一旦受血者血标本张冠李戴，所有安全输血防范措施都将化为泡影。,血标本采集送检流程,1、采血护士 采集配血血样，护士必须有初级以上护士职称，实习、进修护士不得进行。2、核对输血申请 姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等患者信息。,3、采集血样过程确保： 在采集血样时，床边核对正确的患者；正确的标识：姓名、性别、住院号、床号;与申请单一致正确的给血样试管贴标签，而不应该事先贴好标签或到办公室后贴标签；正确的标本量标本无溶血、不能在输液处采集血样；,4、 采血样完成后再次核对 血样标识与申请单信息，血样量、有无溶血，无误后采血者签字送输血科，并进行护理记录。第一次输血应同时采集输血前疾病筛查检测血样。5、送血样人员 必须是医护人员或专门人员，严禁患者家属送血样。,血液标本采集规定,1 遵循两次采集血标本的制度，即检验科做血常规时做正定型，输血时由血库复查正定型，加做反定型2 使用EDTA抗凝的血标本，送检的配血标本不超过24小时，无稀释和溶血，能代表受血者当前的免疫学情况。 3 反复输血的患者应抽取新的标本作配血试验，避免因回忆反应而产生的抗体漏检。,采集血标本面临的风险,未认真核对受血者身份（采错人）采错血标本（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,血标本量少、溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）,因血标本搞错造成的输血医疗事故屡见不鲜 - 找错人、采错血样： 未认真核对受血者身份-采样方法错误、血样不合格 从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释-标签错误/差错一位护士同时采集两位患者的血标本，将血样注入到错误的试管中；,血液的领取,护士接到取血通知后，应携临床输血取血单和专用取血箱尽快到输血科取血，取血前应与输血科工作人员共同核对。对领取的血液严格执行“三查八对一确认”制度。,核对内容： 三查八对 两确认,五对病案号,六对血袋编码,七对血液品种数量八对血液有效期,八对,两确认,取血的注意事项,凡血袋有下列情形之一，一律不得领回，即八不接：标签破损，字迹不清.血袋有破损、漏血.血液中有明显凝块.血浆呈乳糜状或灰暗色.血浆中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒.未摇动时血浆层与红细胞的交界面上出现溶血.红细胞层呈紫红色.血制品过期.血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应.签名：配血者、复检者、发血者、取血者共同签名，并签注具体日期时间（年月日时分）。,输血前的核对,输血前的核对至关重要，是防止输血工作错误的关键。绝大多数输血引起的致命反应并非由于血库的技术差错，而是由于识别标本、血液成份或患者的错误，从而输入不符合的血液。此关键在于做好这些识别的标记。,输血前必须经两人核对无误后方可输入输血的“三查、八对、两确认”三查：血液有效期；输血装置是否符合标准、完整、无破损；血液质量。八对：床号、姓名、住院号/门急诊卡号、血袋编号、血型、血液剂量、血液种类、交叉配血结果。两确认:确认患者与配血报告单相符； 确认输血医嘱与配血报告单信息相符。要做好这一工作必须有两名护士在床边“持病历”进行严格、认真履行“三查八对两确认”程序，对病人的信息一定要认真核实（如果病人处于昏迷、意识障碍须询问患者家属或陪同人员），确认无误后方可输血，并记录核对护士和输血护士的姓名及输注时间（精确到分钟）,以备查验。,注意事项,核对（病人、单）采血 禁同时采两人的血液输时两人核对查对血液质量 正常（分两层）： 上层：黄色 下层：暗红色 溶血：上层：血浆变红 下层：暗紫色血内不得加入其他药、防凝/溶密切观察 血内不得加入其他药、防凝/溶密切观察,界线不清楚,界线清楚，无凝块,二、输血中的护理,输血中的护理包括输血器的选择、输血速度、时限、药物禁忌、加温、加压、静脉通道和受血者的监护等。,输血过程的护理,观察输注速度 严格掌握输血速度，输血是宜先慢后快。开始每分钟20滴，观察15-20分钟后若患者无不适症状，再根据病情调节输注速度，一般成人每分钟4060滴，儿童每分钟1520滴。大量失血患者输血速度可稍快，年老、体弱、心功能不全者速度宜慢，并加强巡视，严密观察病情变化，必要时进行中心静脉压的监测。,输注情况： 血液输注是否通畅，尤其输注红细胞制剂是输注速度易减慢，可轻轻摇匀；另外，输血管道的扭曲、受压，针头的分离、移位或阻塞都会影响输注速度，需及时排除故障。此外，还要注意注射局部有否肿胀、疼痛、血液外渗等。,加压输血 加压输血过程中，护士不能离开患者。要防止输血管道与针头分离或血液快速输完时空气进入静脉造成的栓塞，还要严密观察患者有无发生心力衰竭、肺水肿、穿刺部位渗漏等。,输血时要注意观察： 新出现的症状及其与原发病的关系，注意观察生命体征的变化，注意观察并记录尿液的量、色及性质，以及伴随症状，观察皮肤的温度、湿度、颜色，有无瘙痒、荨麻疹，有无眼、面部血管神经性水肿等，密切观察患者出和贫血纠正的情况。有异常发现应及时与临床医师联系，及时采取相应的处理措施。,目前临床普遍使用的有 以下几种成分血：,红细胞白细胞血小板血浆冷沉淀,保存袋中血液（全血） 人体血管中流动的血液,全血并不全,悬浮红细胞的输注,输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输液中要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以免越输越慢。若已出现滴速不畅，则可将少量0.9氯化钠注射液通过Y型管注入血袋中加以稀释并混匀。,输注过程如发生堵塞时，要及时更换输血器，决不可强行挤压过滤网和输血管，以免凝块进入血管，造成血管栓塞； 在血液输完时可用0.9氯化钠注射液冲洗血袋，尽可能不浪费血袋内的余血。,严格掌握输注时间，先慢后快，一般输血速度为5-lOmlmin。年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，输血速度宜慢，1-2mlmin。急性大出血需快速输血（加压输血）时，输血速度可达50-100mlmin。不论是什么情况，一袋血须在4h内输注完毕，如室温高，可适当加滴速，防止时间过长，血液发生变质。,洗涤红细胞应尽快输注，必须在2h内输完，如因故未能及时输注，只能在4冰箱保存24h；红细胞内不能加任何药品，尤其是乳酸钠复方氯化钠注射液、5葡萄糖液或5葡萄糖氯化钠注射液，否则会发生凝固、凝集或溶血。,血小板的输注与护理,输注前要轻轻摇动使血袋内为云雾状，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散。血小板功能随保存时间的延长而降低，从血库取来的血小板应尽快输注。,用输血器以患者可以耐受的最快速度输入, 由于输注速度快,在输注过程中护士不应离开患者,严密观察是否出现心脏负荷过重等输血反应。,若长时间未能及时输注，应送回输血科在血小板恒温振荡保存箱中保存，若短时间不能及时输注，可在常温(222)下保存，并每隔10min左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集。,血小板价格较高，输完后可用生理盐水冲洗血袋及输血器。血小板ABO血型同型输注，Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板。,血浆的输注与护理,正常血浆外观应为淡黄色半透明液体，如颜色异常或有絮状物则不能输注。融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。如未能及时输注，可在4冰箱暂存，不得超过24h，不可再次冰冻保存。,冷沉淀的输注与护理,冷沉淀的主要成分为浓缩的因子、因子、纤维蛋白原等。由于第因子是一种不稳定因子, 为了获得高活性的第因子, 以取得最好的疗效,融化后的冷沉淀要以患者可以耐受的最快速度输注, 一般每袋冷沉淀10min 内输完,故护士不能离开病人。融化后的冷沉淀应在2 h内用完,如因故不能及时输注,不能再次冻存。冷沉淀应ABO血型同型输注。,对输血患者的监测,在输血的全过程中都必需密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况,注意倾听主诉。输血反应多发生于输血后515 min。常见症状:倦怠感、背痛、发热、皮肤瘙痒、胸闷、胸部压迫感、呼吸困难、呕吐及沿输血静脉走行出现发热、疼痛、肿胀等。,输血反应的体征:颜面潮红,紫绀,出冷汗,皮疹,脉快而细弱,脉