上消化道出血改

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治,苏州市相城人民医院 消化内科 马春涛,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。,定义,ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。,解剖部位,诊断,1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,病因诊断,1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消化道黏膜炎症。 少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、结缔组织疾病等。,病因诊断,2.重视病历与体征在病因诊断中作用。,病因诊断,3.内镜是病因诊断中的关键检查应尽早2448h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR120bpm，SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正循环衰竭，Hb升至70g/L后再检查。仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后，对发现2个及以上病变，要判断哪个不是出血性病灶。,病因诊断,4.内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病情紧急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。,定性诊断,对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。,出血严重度与预后的判断,1.必要化验检查常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,出血严重度与预后的判断,2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,上消化道出血病情严重程度分级,出血量的判断,出血严重度与预后的判断,3.活动性出血的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断,出血严重度与预后的判断,（1）根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、H b、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,（2）根据内镜检查溃疡基底情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级, a 喷射样出血 55, b 活动性渗血 55, a 血管显露 43, b 附有凝血块 22, c 黑色基底 10, 基底洁净 5,出血严重度与预后的判断,4.预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级,出血严重度与预后的判断,急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程,(一)出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等；推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；留置导尿CVP测定老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。,(二)液体复苏,应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施(强烈推荐),20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南,(二)液体复苏,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。,(二)液体复苏,血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。,(二)液体复苏,输血指征： A、SBp30mmHg B、Hb120bpm)输血目标应使患者Hb70 gL，对于临床证据显示血管内容量不足或有共存疾病(如冠状动脉性心脏病)的患者，其Hb的目标值应更高(有条件者推荐)。,20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南,(三)止血措施,内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。,(三)止血措施,抑酸药物：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h这里标准静脉大剂量PPI是指首先静脉推注负荷剂量(30 min80mg)，随后8 mgh维持静脉滴注715 h。由于证据不足，无法确定低剂量静脉注射PPI的效。2. H2RA：可用于低危患者,2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读,止血措施,围内镜期抑酸的应用内镜检查前使用PPI可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜治疗成功后应给予静脉PPI治疗，建议大剂量使用有扁平黑斑或清洁基底的患者可接受标准PPI治疗（例如口服 PPI,每日一次）,20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南,(三)止血措施,止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗,原发病的治疗,抗幽门螺杆菌治疗；长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,原发病的治疗,溃疡再出血的长期预防：Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实H户根除后不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药(noBsteroidantkinflammatory drugs。NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。,20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南,原发病的治疗,溃疡再出血的长期预防：有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NsAID。如果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l3 d内，最长不超过7 d。同时应给予长期的每日PPI治疗。,20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenter