型糖尿病手术治疗

2型糖尿病的手术治疗,目的,认识一个现象：外科手术可以治疗糖尿病；了解一个机理：手术对糖尿病的治疗作用与手术后肠道激素的变化和胰岛细胞新生有关；增加一份信心：糖尿病外科手术治疗方面我们已经做了很多工作，有能力把好这项工作做得更好；达到一个目的：把糖尿病手术治疗开展得更好,回答几个问题,手术是如何做的？为什么手术能治疗糖尿病？手术适应征是什么？手术效果怎么样？手术有什么风险？手术费用如何？,学术成果,外科主任医师、医学博士World Journal of Gastroenterology 、 中华实验外科杂志、中华普通外科杂志等发表学术论文43篇；主持科研项目5项，参加5项，8项获省部级或厅局级科技进步二等奖；参加973项目1项、国家自然科学基金项目1项；专著2部国家专利2项,内容,胃旁路术与2型糖尿病胃旁路术对2型糖尿病的治疗作用胃旁路术对2型糖尿病治疗作用的机理风险与收益目前国内状况问题与展望,一、胃旁路术与2型糖尿病,2型糖尿病占糖尿病总数的90%-“糖脂病” 2型糖尿病发病机理： 胰岛素抵抗 细胞衰竭,2型糖尿病治疗方法,饮食控制运动疗法药物治疗胰岛细胞移植干细胞移植治疗外科手术治疗-胃旁路术,减重手术与糖尿病,减重手术减重手术对2型糖尿病治疗的作用,减重手术手术方式,胃旁路术治疗糖尿病手术示意图,二、胃旁路术(GBP)对糖尿病的治疗作用,胃旁路术可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平；能阻止糖耐量异常发展为糖尿病；降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率,1992年，288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访111年，术后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明显改善（6.9%），总有效率（96.5%)；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平,2004年，136篇，22 094例患者的资料， 76.8% 2型糖尿病恢复正常，86%显著改善; 61.7%高血压消失，78.5%显著改善;70%高胆固醇血症降低;85.7%睡眠呼吸暂停消失。,2004年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。,2008年，糖尿病外科-diabetes surgery,有效性及安全性已得到肯定：病例数少动物实验同样得到证实,GBP对非肥胖糖尿病患者的作用,2008，39例T2DM，BMI35kg/m2 ，随访7个月，86.9%治愈，13.1%明显改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。,2009， 69例T2DM ,BMI为2129kg/m2， 随访21.7个月，95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。,国内,长海医院2008年报道7例T2DM ，胃大部分切除毕式吻合，术后7例糖尿病全部治愈或全部改善。 -李磊,李际辉,郑成竹,等.胃癌Billroth 式胃切除术对合并2型糖尿病患者的治疗价值J.中国微创外科杂志,2008,8(10): 951-953. 李桢，等. 2010年报道35例T2DM, Roux-en-Y或毕式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。 -李桢，张红亚，李保东，等. Roux-en-Y胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2010,25(1):4-8 李桢，等.Roux-en-Y胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2011,26(6):（待见刊）,动物实验（GK大鼠）,李桢, 张红亚, 李东飞, 等. 胃旁路术对糖尿病大鼠糖脂代谢的影响J. 中华实验外科杂志, 2010, 27(6)：771-773李桢, 李东飞, 张红亚, 等. Roux-en-Y胃旁路术改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代谢J. 第四军医大学学报, 2009, 30(23): 2272-2275.,结论,胃旁路术可改善2型糖尿病患者的糖代谢和脂质代谢2008年3月新西兰惠灵顿-国际糖尿病联盟 2008年10月意大利罗马欧洲糖尿病会议 “糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”,三、胃旁路术对T2DM治疗作用的机理,摄入的热量减少 大量病例证明，旁路术后后期大部患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但胃成形术对肥胖合并糖尿病病人糖代谢的改善作用只有40%左右,并且对此类患者的高血糖和高胰岛素血症的长期控制作用并不理想。体重下降 胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后1-3个月绝大多数病人血糖即可恢复正常。,胃旁路术对T2DM治疗作用的机理,肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(enteroinsular axis） 前肠学说：抗肠促胰岛素 后肠学说：肠促胰岛素 a： 抑胃肽(glucose-dependent insulinotropic peptide，GIP) b： 胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide 1 ,GLP-1） c: 多肽YY(PYY)升高: 有厌食效应，能减少摄入，增加糖耐量瘦素水平降低： 瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放,机 理,GIP的主要作用,GIP主要由十二指肠的K细胞分泌: a.促进细胞分泌和增生 b.促进GLP-1分泌，GIP能以剂量依赖方式刺激 GLP-1分泌 c. 缓解胰岛素的清除 （GBP术后GIP水平的下降只发生在2型糖尿病人而 对非糖尿病病人无影响 ）,GLP-1的主要作用,GLP-1则主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌:,a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 b.可使胰岛细胞内胰岛素基因表达增加从而加 速胰岛素(原)的合成 c. 抑制胰高血糖素分泌 d. 增加外周组织对胰岛素的敏感性 e. 抑制细胞凋亡 f. 促进B细胞和胰岛再生 g.作用于中枢神经系统，抑制食欲,机理,GBP术后GLP-1水平持续升高,可达1年甚至20年 :人类啮齿动物 GBP术后GLP-1水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻 GLP-1在体内被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分解GLP-1类似物exendin-4（长效制剂）及DPPIV抑制剂于近期已被应用于临床作为2型糖尿病治疗,高胰岛素低血糖血症-胰岛细胞增生症,？,/releases/2010/05/100512112137.htm,/releases/2010/05/100512112137.htm,/news/20100513/RYGB-surgery-increases-insulin-activity-in-diabetes-mellitus-patients.aspx?page=2,/news/20100513/RYGB-surgery-increases-insulin- activity-in-diabetes-mellitus-patients.aspx?page=2,报道的网址（国外）,/read.php?tid=264553 /news/10051302-why-can-surgical-treatment-improve-type-2-diabetes-mellitus.html/child-diabetes/?p=53584/news/20100513/RYGB-surgery-increases-insulin-activity-in-diabetes-mellitus-patients.aspx?page=2/publications/archives/PACN104.aspx/zhen_li/Profile.bme/1597185/Lin_Yuan/added/20100512-p12.html/gastroenterology-hepatology/world-j-gastroenterol/expression-of-interleukin-6-in-brain-and-colon-of-rats-with-tnbs-induced-colitis/20100512//yu_bai/topicpages/i/isolated+growth+hormone.html/articleindex.php?year=2008&redirect=yes&terms=Roux-en-Y+gastric+bypass+promotes+expression+of+PDX-1+and+regeneration+of+%CE%B2-cells+in+Goto-Kakizaki+rats/releases/2010/05/100512112137.htm,机理,胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺PDX-1 表达；胃旁路手术可促进糖尿病大鼠细胞再生和新生；细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一。,机理总结,胃旁路术对2型糖尿病的治疗作用可能与肠道激素的变化有关胃旁路术后2型糖尿病的改善可能与手术后胰岛细胞再生和新生有关,四、风险与收益,2 型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者至少会发生一种并发症；手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。Morino 等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。,Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality as an indicator of hospital quality: the problem with small sample size J. JAMA, 2004, 292 (7): 847-851.Morino M, Toppino M, Forestieri P, et al. Mortality after bariatric surgery: analysis of 13871 morbidly obese patients from a national registry J. Ann Surg, 2007, 246 (6): 1002-1007. Nguyen NT, Hinojosa M, Fayad C, et al. Use and outcomes of laparoscopic versus open gastric bypass at academic medical centers J. J Am Coll Surg, 2007, 205 (2): 248-255.,五、目前国内开展状况,北京武警总医院（2004）第四军医大学附属西京医院成都军区总医院广州军区陆军总医院暨南大学附属华侨医院上海市杨浦区中心医院,第八届全国糖尿病手术治疗资料,手术适应症,能够耐受手术和麻醉2型糖尿病，病史小于15年胰岛有一定功能：胰岛素、C-肽、OGTT没有严重并发症患者及其家属接受手术,手术并发症,手术切口延期愈合倾倒综合症胃瘫吻合口漏出血感染肠粘连死亡,手术费用,开腹手术腹腔镜手术,六、问题与展望,问题机理仍不十分清楚，尤其肠-胰岛素轴所涉及的几种激素的作用及机理有待进一步明确。旁路手术肠道切断的位置以及重建吻合口的位置该如何选择? 弄清这个问题不仅有助于手术效果和效率的提高，还有助于阐明糖尿病外科治疗的机制。大量文献报道的病例多为回顾性研究，多不能很客观地考虑到术前T2DM患者的情况可能存在的不一致性，这些不一致可能会对手术效果产生影响。需要严谨的前瞻性研究。,问题与展望,展望：糖尿病外科将会朝着科学化、微创化和内科化的方向