失眠的诊疗进展

中国中医科学院广安门医院孙书臣,失眠的诊疗进展,失眠的定义,通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30分钟)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6小时)同时伴有日间功能障碍,中华医学会神经病学会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(7):534-540,失眠的分类,按病程分:急性失眠(病程1个月);亚急性失眠(病程1个月，85%。,1.睡眠日志,睡眠日志提问表格,多导睡眠监测多不用于对失眠患者的常规评价。如怀疑患者有睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动性疾病或者异态睡眠，进行PSG检查会有所帮助。2003AASM实践参数对PSG在失眠中的作用进行了说明“当(失眠)初次诊断不明确、治疗失败(无论行为因素影响还是药物作用)，或者伴发暴力或攻击行为的突然觉醒时，建议进行多导睡眠监测检查(指南)”。失眠患者的典型PSG发现包括睡眠潜伏时间延长(30min)、TST（总睡眠时间）减少、WASO（开始入睡后再清醒时间）增加和睡眠效率(TST100/TBT)下降。还能够观察到快速眼球运动(REM)睡眠潜伏时间延长、觉醒指数增高、N1期睡眠增加、N3期睡眠减少。矛盾性失眠的患者，客观睡眠异常明显不如患者报告的情况那样严重。这样的患者常诉说很少或者根本没有睡眠，可是随后的PSG提示TST仅有轻度或中度的下降。在一些心理生理性失眠的患者中。可以见到“逆首夜效应”，他们在睡眠中心的睡眠质量要好于在家里的情况。在完成PSG检查后，让所有的患者完成问卷调查评价主观睡眠情况(包括TST、睡眠潜伏时间和睡眠质量)非常重要。,2.多导睡眠监测,3.体动仪,客观体积小，佩戴方便不受实验室空间制约真实反映平日自由活动长时间记录（24h-30天）感光性防水性事件标记功能多参数计算可扩展性,近年针对体动仪和PSG的文章数量,体动仪的发展,应用始于1970s第一代体动仪：单轴加速体动仪探测某阈值范围内的活动， 对小幅度活动不敏感。,体动仪的发展,三轴体动记录轻便、防水、感光、事件标记可置于腕、踝、躯干等可存贮数周的数据，无线传输佩戴感应可显示超过24h的连续体动图,数据：1. 可反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏期、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率2. 评估生物节律3. 提供生理活动参数，如活动计数、向量幅度、能量消耗、计步、活动强度水平、代谢当量等,数据分析,体动议在睡眠医学中的作用,辅助测定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式,避免首夜效应,配合使用睡眠日志 和/或照护者观察,睡眠卫生不良,注意：,不同仪器、不同数据采集标准、不同判读公式对同一活动的监测结果可有差别。科研中应对采用的算法予以说明。临床和科研一定要有睡眠医生判读和报告。,广安门医院（南区）睡眠监测 对照,人体在睡眠期间的活动主要受自主神经支配，不同睡眠阶段交感和副交感神经系统的拮抗变化规律不同，而心率又是受交感和副交感神经调控比较明显的生理信号，因此心率必然能反映睡眠状态的变化。 Thomas 等提出了一种测量睡眠中HRV的新方法心肺耦合算法(CPC) 。研究结果显示，ECG 与EDR 在高频区域的强相关对NREM 期间的正常呼吸和稳定睡眠阶段，在低频区域的强相关对应反复发生的睡眠呼吸事件。,仪器规格 直径：5.2cm 高度：1.5cm 重量：22g 美国专利：US8,103,483; US8,280,501 美国FDA医疗认证：K070855、K112573 CPC技术相关医学论文已发表几十篇，其中十余篇发表在睡眠医学顶级学术期刊 Sleep和Sleep Medicine,4.心肺耦合 （CPC）睡眠检测技术,实际案例验证,CPC 睡眠检测是有效、安全的方法： 在美国由两万多个案例取证所得 在台湾也有实际使用案例2012-2013年，台大附属医院健康管理中心，用CPC对700人进行了睡眠筛查，发现中重度睡眠呼吸暂停症患者有50例，转诊到台大附属医院睡眠中心做PSG检查，最后确诊45例。,CPC 睡眠质量测评系统的优势,可有效效检测睡眠品质体积小，无导线针对呼吸暂停症，能区分中枢型与阻塞性,病例,黄某，女，45岁 主诉：自述20年近乎没睡过觉，睡着和醒 着差不多，发生的事情全知道。,矛盾性失眠症,2005年的国际睡眠障碍分类法（The Internatipnal Classificationg of Sleep Disorders-2,ICSD-2) 提出了失眠症的一种亚型矛盾性失眠症，又称为睡眠知觉障碍、主观性失眠症、假性失眠症等。基本特征:患者主诉患有严重失眠，但缺乏睡眠紊乱 的客观证据，日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比例.,矛盾性失眠症的流行病学,矛盾性失眠症在人群中流行病学资料不详,国外有报道该病在失眠症患者中发病率少于5%,最近,一项多中心的研究显示,在216例原发性或继发性失眠患者中有6.6%是矛盾性失眠。矛盾性失眠症患者中性别差异不详,有学者认为在女性中发病率高,在青年和中年人中多见,少见于儿童和少年。患者多于青年或中年时期起病,持续数月、数年不等,症状大多不会有明显变化,但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化,也有学者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现,抑郁性格、神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患矛盾性失眠症。,American Academy of Sleep Medicine.The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding ManualS.2nd Ed.W estchester, ,2005.,矛盾性失眠诊断标准,患者的症状符合失眠标准；失眠病程至少个月 ；符合下列1条或多条标准a.很长时间在多数夜晚很少或没有睡眠，罕有夜晚能够拥有相对正常的睡眠b.一周或数周睡眠日记可以发现，患者平均睡眠时间明显低于与已发表的考虑年龄因素形响的正常值。患者在每周指定观察的几晚经常没有睡眠，可是通常情况下，患者在没有睡眠的夜晚之后却不需要小睡c.患者的PSG等客观结果与睡眠主诉或睡眠日记等主观睡联评估结果始终不相符至少存在下列1项: a.在大多数夜晚，患者彻夜不断地或基本不断地注意环境刺激 b.患者述说其在大多数情况下，整夜都保持侧卧的体位，进行有意识的思考或默想患者诉说的日间功能损害表现与其他类型失眠患者基本一致。如果存在如患者所述的极度睡眠剥夺，那么其日间功能损害程度远没有预期严重。患者没有诉说白天会突然出理强烈困意需要睡眠、定向力障碍或者因为警觉性或警惕性显著下降导致事故，甚至患者诉说在随后的夜晚仍没有睡眠睡暇紊乱不能用另一种睡眠疾病、内科或神经科疾病、心理疾病、药物，或者某些物质滥用更好地解释,矛盾性失眠症的鉴别诊断,1.适应性失眠症(急性失眠症) 适应性失眠症继发于紧张性刺激后,时间较短,通常几天到几周,病程短于3个月, PSG监测睡眠效率降低,微觉醒和觉醒次数增多,刺激因素消除后,睡眠恢复正常;矛盾性失眠症病程较长,至少持续1个月,环境刺激因素消除后仍不能缓解, PSG监测与无睡眠障碍主诉的正常人在总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒时间并无明显不同。2.心理生理性失眠症 心理生理性失眠症生理觉醒程度高,患者多存在情绪异常,心理学测试问卷或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显,日间功能下降, PSG监测睡眠效率降低,睡眠结构改变明显,缺乏有效治疗容易导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药物;矛盾性失眠症患者心理学测试问卷或量表结果与PSG监测无明显异常,日间功能损伤不明显。3.特发性失眠症 特发性失眠症在儿童期发病,终身患病,无缓解阶段,疾病、精神因素和药物可以加重患者病情, PSG监测睡眠效率降低;矛盾性失眠症多于青中年起病,症状大多改变不明显,少数可以恶化, PSG监测无明显异常。4.精神疾病继发性失眠 本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠是基础性精神疾病的临床表现,二者有着共同的病程和消长规律,心理问卷和量表测试多存在明显异常,同时符合精神疾病的诊断,如抑郁症等;矛盾性失眠症的心理问卷和量表测试大多正常或轻度异常。,矛盾性失眠的治疗,推荐失眠的认知行为疗法（CBTI），药物治疗，或者同时采用两种方法,矛盾性失眠的治疗,关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少，还没有系统的治疗指南。目前多应用镇静催眠药物进行治疗，但尚无定论。等认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性疾病，而且是一种心理疾病，应用苯二氮艹类药物基础上合并应用奥氮平成功的治愈一例患者。等编写的睡眠医学原理与实践中指出，在失眠患者和正常人中研究认为三唑仑和唑吡坦能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉，对正常人的睡眠知觉无明显影响，提示这两种药物可能对矛盾性失眠症患者治疗有效。等认为矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知错误，他们的心理特征对诊断与治疗非常重要。因此认知心理疗法是矛盾性失眠症首选疗法，它是通过让患者认识到对睡眠状态的歪曲认知是导致失眠的重要原因，而改善患者的睡眠质量的一类治疗方法通过让患者了解的监测结果，引导患者倾诉自我感觉，成功治愈一名严重的矛盾性失眠症患者。此外，和训练矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知，训练后患者对主观认知心理疗法也可以结合其他疗法，包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松治疗、针灸治疗等。报道一例严重的矛盾性失眠症患者经安眠药及抗抑郁治疗失败后经过次电休克治疗成功。,失眠的干预方式,a.对于急性失眠患者宜早期治疗。 b.对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。 c.针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗。 d.针对不同人群，也可采用相应的治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、音乐疗法、顺势疗法、光照疗法等。 e.传统中医学治疗失眠的历史悠久，本人倡导失眠患者与医生的互动治疗。 f.应强调睡眠健康教育的重要性,失眠的心理行为治疗,1.睡眠卫生教育: (1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等); (2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠; (3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动; (4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物; (5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目; (6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜; (7)保持规律的作息时间。2.松弛疗法3.刺激控制疗法4.睡眠限制疗法5.认知行为治疗,中国成人失眠诊断与治疗指南推荐的组合治疗方式:首选CBTI和非苯二氮卓类(或褪黑素受体激动剂)组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停非苯二氮卓类药物，否则将非苯二氮卓类改为间断用药，治疗全程保持CBTI干预。,失眠的综合于预,传统中医学治疗,失眠在中医学称之为“不寐”。中医治疗失眠以“整体观念，辨证论治”作为指导思想，将人作为一个整体，宏观地去看待疾病，认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。,失眠的药物治疗,苯二氮卓类受体激动剂(BZRA) 褪黑素受体激动剂 具有催眠效果的抗抑郁药物,BZRAs催眠治疗和药物选择推荐,SMI：睡眠维持障碍性失眠SOI：入睡困难性失眠,2. 褪黑素受体激动剂,褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。 包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。 褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。,3.抗抑郁药物,(1)三环类抗抑郁药物:阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。(2)选择性5-色胺再摄取抑制剂（SSRIs）:虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。（3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。(4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用短效BZRA有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。,Stephen M. Stahl; Essential Psychopharmacology. Second Edition.,盐酸曲唑酮的双重作用,5-HT2A拮抗剂/ 5-HT再摄取抑制剂,SARI-作用机制,缓解抑郁控制焦虑,改善睡眠改善性功能障碍,5-HT再摄取抑制剂,5-HT2受体拮抗剂,改善性功能障碍,突触前神经元,突触后神经元,抑制去甲肾上腺素的再摄取,SARI：5-HT再摄取抑制剂及5-HT2受体拮抗剂,5-HT受体的生理作用,5-HT再摄取被抑制，会对脑内所有的5-HT受体亚型都会起到兴奋作用。但并不是所有的刺激作用都是有临床好处的。如在边缘叶刺激5-HT2A 、5- 5-HT2C会引发焦虑和激越。在脊髓激活5-HT2A会导致性功能障碍。,曲唑酮增加深度睡眠,1给予曲唑酮治疗，多导睡眠图显示：第三夜起3、4期深睡眠开始增加，并保持到治疗结束，与对照期相比，差别明显。,曲唑酮改善睡眠,全面提升整体睡眠品质改善早醒性失眠，延长总睡眠时间减少入睡时间和睡间易醒的次数增加3、4期深睡眠改善整体睡眠效率,减少入睡时间,延长总睡眠时间,入睡时间和易醒时间明显缩短,对照期起始期终止期,Psychopharmacology 1988;95:s37-43,曲唑酮与苯二氮卓类的比较,曲唑酮的抗失眠作用,中国失眠防治指南第47页指定曲唑酮是失眠治疗药物之一，并指出：本品不良反应最少，不成瘾。曲唑酮是美国处方量最大的抗失眠药。 曲唑酮抗失眠剂量为50mg-100mg,睡前服用。,治疗失眠剂量,常见失眠：50mg100mg/天，单独使用老年性失眠：从25mg/天起使用，逐渐加量不超过75mg/天,催眠药物治疗失眠的临床路径,失眠催眠药物适应症,考虑：消费，前期治疗失败与不良反应，并存疾病情况，药物间相互作用,短效到中效BZRA或雷米替安；SOI：扎莱普隆，雷米替安；SOI，SMI：雷米替安、唑吡坦，艾司佐匹克隆、替马西泮,改善,作用时间太长晨间宿醉,作用时间不够长,无效,不良反应不能耐受,继续,使用短效BZRA,使用长效BZRA,加大剂量或用替代BZRA,用替代BZRA,改善,有,无,或,BZRA镇静类抗抑郁药,镇静类抗抑郁药,继续,Schutte-Rodin S,Broch L，Buys D,et al.Cilnical guideline for the e valuation and management of chornic insomnia in adultes .J Clin Sleep Med,2008,4:487-504,失眠药物治疗总体策略,在考虑了上表中的各项因素后，应该采用雷美替安或扎来普隆作为治疗人睡困难性失眠的起始治疗。如果是睡眠维持障碍性失眠，可以考虑使用唑吡坦、唑吡坦缓释片、艾司佐匹克隆或者替马西泮。对于老年患者或肝功能受损患者，可谨慎使用小剂