内分泌性高血压—原醛

内分泌性高血压,仅限学术交流,原发性和继发性高血压,原发性高血压 病因不明继发性高血压 病因明确 内分泌性：肾上腺性：原醛症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤 非肾上腺性：肢端肥大症、甲亢 肾实质性:肾小球肾炎 肾血管性:肾血管狭窄 药物诱发：甘草、口服避孕药、类固醇 其他：主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停等,病例介绍,患者孙XX，女，59岁。主诉：发现血压高20年。现病史：病人于20年前发现血压升高，血压最高280160mmHg,伴双手麻木、心慌、面部及口唇紫绀，情绪激动时血压明显增高，休息后收缩压降至130mmHg，12年前行腹部CT示：双肾上腺增生及左侧疑似占位，行左侧肾上腺大部分切除术，术后病理示：肾上腺皮质增生。术后血压未明显下降。目前口服厄贝沙坦、美托洛尔、氨氯地平，血压控制在160-170100-110mmHg左右。3周前当地医院就诊查血钾低，2.8-3mmolL,行腹部CT示右侧肾上腺增粗，增生不除外；左侧肾上腺区结节（8*10mm ），腺瘤或其他结节占位不除外；胆囊结石。,建议再次手术治疗，给与口服补钾药及螺内酯，2周后查血钾3.5mmolL,遂停药，6天后来我院就诊口服无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：无特殊。个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。家族史：否认家族遗传病病史。,T：36.5 P ：79次/分 R：18次/分 BP 164/98mmHg 体重：62kg 身高：158cmBMI：24.8KG/m2 体格检查：发育正常，营养一般，神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤色泽正常，无黄染、紫癜、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅形态正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流（-）。甲状腺无肿大、压痛，无血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。全腹无压痛，未触及搏动性包块。肝脾肋下未触及。神经系统查体未见异常。,病例介绍,初步诊断,高血压原因待查下一步处理意见？,原发性醛固酮增多症（Conn综合征）,定义：是一组相对独立于肾素-血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分泌，且不被盐负荷抑制的疾病。 (1)有多种临床类型，其共同特征为低肾素型高血压和低钾血症。 (2)以往认为发病率仅占高血压的1%，近年发现约为高血压的10%以上。 (3)腺瘤：女性多于男性，较年轻。特发性：男性多于女性。儿童：多有生长迟缓。*继发性醛固酮增多症因肾上腺以外因素致：有效血容量减少肾血流量减少RAAS激活,肾上腺的内分泌,原醛病因,（1）特发性醛固酮增多症：三个带的弥漫性和局灶性增生。 55% （2）分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤：多为单侧，左侧多，多3cm） 20），高血钠，碱血症（二）*血尿醛固酮1.普食7天，早8点空腹卧位采血，然后立位2小时后采血。2、测定前停用利尿剂及降压药物2周，安体舒通（螺内酯）4-6周。3、在严重低血钾时应将血钾补充至接近正常再进行测量。 （三）肾素、血管紧张素II原醛：基础值低且立位、利尿兴奋后增高不明显。继醛：相反。,检查前需停服所有药物，例如螺内酯（安体舒通）6周以上，赛庚啶、利尿药、吲哚美辛（消炎痛）2周以上，扩血管药、钙通道阻断剂、拟交感神经药、肾上腺素能阻滞剂1周以上。,诊断,（一）筛查试验 适用于：（1）JNC标准中的I期高血压（160-179/100-109mmHg）和II期高血压（大于180/110mmHg）或药物抵抗高血压（3种降压药联合仍不能控制血压者）（2）高血压并自发性或利尿剂诱导的低钾血症。（3）高血压并肾上腺意外瘤者。（4）有早发高血压家族史者（5）20-40（+），生化诊断原醛。*影响因素：年龄65, 肾素活性下降，采血时间、体位，药物，血钾，肾功减退。均是ARR升高。饮食不限钠，血钾3.0mmolL,血压稍升高停药，高、停药危险用CCB类或受体阻滞剂。,确诊试验,ARR增高的患者中 ，再选择下述 4种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据 口服钠负荷试验 静脉生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验,口服钠负荷试验,通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制RAS，使血肾素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制，而特发性原醛症中却受抑制。即可作为原醛的诊断，也可鉴别APA和IHA。 在高血压和低血钾控制基础上，每天口服钠5克，共3天，在高钠试验第3天测定尿钠、尿醛固酮和肌酐水平。 结果：1 无肾脏病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d）， PA是可能性不大；2 有肾脏病者，合并PA，也可出现尿醛固酮偏低； 3 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有难控制的高血压，肾功能不全，心脏功能不全，心律不齐，或严重低血钾不宜进行该实验。,静脉生理盐水试验,方法：病人在试验前平卧至少1小时，然后静脉滴注0. 9%氯化钠溶液500 ml/h，持续4小时，试验于8:00-9:00开始，测量0点和4小时肾素，醛固酮，皮质醇，血浆钾水平。在试验中应监测血压、心率变化。结果：10ng/dL，原醛症可能性大；5-10ng/dL，不确定277pmol/L为阳性,氟氢可的松抑制试验,方法：醋酸氟氢可的松0.1mg，6小时1次，连续4天，且三餐前各增加2g氯化钠。血钾需维持在4mmol/l以上。第4天上午10时站立10到15分钟后采血。 结果：原醛患者血浆醛固酮水平在6ng/dl以上而肾素活性小于1ng/(ml*h),同时血皮质醇水平应低于 同天上午7时的水平。,卡托普利试验,原理：ACEI可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素I到血管紧张素 II的转换而减少醛固酮水平 ，但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小时。测定试验开始后0小时、1小时或2小时的PRA，血浆醛固酮，皮质醇浓度，在此期间患者均处于坐位。 结果：卡托普利通常抑制血浆醛固酮（30）。而在原醛症的患者，血浆醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。,B超:显示直径1.3cm腺瘤CT:首选，显示直径1cm腺瘤 或MRI肾上腺静脉插管采血：分型金标准。检测血醛固酮和皮质醇，敏感性和特异性优于CT，但对操作者要求高。 地塞米松抑制试验：血醛固酮水平，50ng/L为DSH，50ng/L为IHA或APA。,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,分型诊断,AVS肾上腺静脉插管：分辨单双侧的“金标准”（1）确定插管成功：皮质醇纠正，与外周比1.5，两侧比2，1.5-2，2。有ACTH刺激：4,卧立位醛固酮试验,原 理 保持立位及利用速尿： 血容量 肾血流灌注量 刺激肾素分泌 血醛固酮,卧立位醛固酮试验,多数醛固酮瘤、原发肾上腺增生病人ALD无明显升高或反而下降；特醛症病人ALD常上升，多较卧位升高33%以上；原醛病人肾素-血管紧张素系统受抑，无明显上升，若三者均升高，则提示继发性醛固酮增多。,功能诊断 诊断程序,治疗,一、醛固酮分泌瘤 (APA)或单侧肾上腺增生 ( PAH) ，应采用手术切除二、特发性醛固酮增多症：手术效果可能不理想，目前多主张用药物治疗，对于青少年或中年后增生型病人，长期药物治疗有困难者，可考虑手术。三、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。四、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗。,(一)手术治疗1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术,治 疗,(二) 药物治疗,（1）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法：120240mg/24h, 血钾于12周、血压48周内恢复正常副作用：阻断睾酮合成（2）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride（阿米洛利）或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄 用法：50mg tid,（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩（4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效（5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用 用法：20mg tid,药物治疗,如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯作为一线用药，而依普利酮作为选择用药。对GRA 患者，推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗以纠正高血压和低血钾。其他药物如CCB、ACEI、ARB仅有在少数原醛症患者中使用的报告，一般认为它们可降血压，但无明显拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用。,病例回顾,患者孙XX，女，59岁。主诉：发现血压高20年。现病史：病人于20年前发现血压升高，血压最高280160mmHg,伴双手麻木、心慌、面部及口唇紫绀，情绪激动时血压明显增高，休息后收缩压降至130mmHg，12年前行腹部CT示：双肾上腺增生及左侧疑似占位，行左侧肾上腺大部分切除术，术后病理示：肾上腺皮质增生。术后血压未明显下降。目前口服厄贝沙坦、美托洛尔、氨氯地平，血压控制在160-170100-110mmHg左右。3周前当地医院就诊查血钾低，2.8-3mmolL,行腹部CT示右侧肾上腺增粗，增生不除外；左侧肾上腺区结节（8*10mm ），腺瘤或其他结节占位不除外；胆囊结石。,