肾盂肾炎

肾盂肾炎,1、掌握急慢性肾盂肾炎的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握常用实验室检查的意义2、熟悉急慢性肾盂肾炎的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,一概述,(一)细菌感染引起的累及肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的多发病，常见病， 分为急性和慢性两类，女性多见，男女发病率1：10。(二)临床症状：发热，腰部酸痛，血尿，脓尿，晚期可以出现肾功能不全和高血压，甚至是尿毒症。,二病因和发病机制,（一）病因病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌。最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染。 急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢性肾盂肾炎由混合感染引起。（二）发病机制1. 下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病 病原菌 血流 肾脏 肾盂肾炎。2. 上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变 病原菌 尿道 膀胱 输尿管 肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎,泌尿道逆行,血液循环,大肠杆菌G-,葡萄球菌G,梗阻逆流,脓毒血症，抵抗力,单侧多,双侧多,肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延,肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延,肾盂肾炎不同感染途径的比较,上行感染 血源性感染 途径 病因 发病因素 部位 病变特点,泌尿道逆行,血液循环,大肠杆菌G-,葡萄球菌G,梗阻逆流,脓毒血症，抵抗力,单侧多,双侧多,肾盂炎症较重，向 皮质条索状蔓延,肾小球或间质化脓性炎，向髓质，肾盂蔓延,三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常 肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,急性肾盂肾炎,细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管化脓性炎症 , 急性肾盂肾炎多为单一细菌感染 两条感染途径： 血源性(下行性)感染：少见，多为败血症或感染性心内膜炎引起，累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌。 上行性感染：主要感染途径。下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌。单侧或双侧性病变。 主要致病因素：尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流等。,一概述,二病理变化,上行性感染病变可为单、双侧性。血源性感染多为双侧性。 (一)大体： 肾脏增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。 病灶可弥漫可局限。多个病灶可融合，形成大脓肿。 切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓肿形成。 肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。,肾体积稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物,肾肿大，表面充血、有黄白色大小不等脓肿 切面肾髓质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂粘膜充血、出血，表面积脓,(二)镜下：灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死,急 性 肾 盂 肾 炎,肾间质化脓性炎,上行性感染：肾盂（局部粘膜充血，组织水肿并有大量中性粒细胞浸润，脓肿形成）肾间质肾小管（肾小管内充满中性粒细胞，可形成中性粒细胞管型，上皮细胞变性、坏死）。很少累及肾小球。 血源性感染：肾皮质肾小球肾小管肾间质肾盂。急性期后，中性粒细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞增多。局部胶原纤维增多，形成疤痕。伴肾盂和肾盏的变形。,二、临床表现全身症状：起病急，畏寒、寒战、发热（T多大于38.5）、头痛、全身酸痛等。泌尿系统症状：腰痛为主，膀胱刺激征（可不明显），查体：肾区叩击痛，脊肋点角压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱（表现恶心、呕吐、食欲下降），血尿。肾浓缩功能可下降,三 并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿肾盂积脓 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病、尿路结石等。表现为原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,肾 盂 积 脓,另外，由于病变呈灶性分布，并且很少累及肾小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾功能衰竭,实验室和其他检查,1、尿常规：白细胞、红细胞增多，以白细胞增多为主；若有白细胞管型对肾盂肾炎有诊断价值。尿蛋白为+。2、尿细菌培养和菌落计数检查：革兰阴性杆菌105/mL或革兰阳性球菌103/mL，具有诊断意义。 3、血常规：WBC和N均明显升高。4、 ESR5、肾功能检查：血尿素氮肌酐正常，肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,如何指导病人正确留取尿标本 在应用抗生素之前或停药5天后留取尿标本。 宜取清晨第一次中段尿，在1小时内做尿细菌培养。 留取尿液时应严格无菌操作，先充分清洗外阴，消毒尿道口，不可将粪便或其他分泌物等混于尿标本中。 成年女性应避免月经与白带混入尿内。,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,治 疗抗菌药物的疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-)治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且 停药1周和1月后仍(-)或为重新感染失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或 随访期内复发,五预后,积极合理治疗痊愈（大多数） 梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，,治疗不当慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿注意会阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，避免劳累、预防上呼吸道感染，注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣裤。与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，及时服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,慢性肾盂肾炎,一概述,病变特点：慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，伴肾孟和肾盏的纤维化和变形。是活动性炎症与再生，纤维化和瘢痕形成交织进行所导致的综合改变。 慢性肾功能衰竭常见原因之一,二发病机制,慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞，大量疤痕形成。双侧或单侧性病变。 慢性反流性肾盂肾炎：反流性肾病，常见。先天性膀胱输尿管反流或肾内反流，一侧或双侧肾脏病变。,三病理变化 (一)大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。,(二)镜下：慢性非特异性炎 1.局灶性的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。 2.部分肾小管萎缩，部分扩张，腔内有均质红染的胶样管型。 3.肾盏粘膜及粘膜下组织慢性炎细胞浸润及纤维化。 4.细、小动脉玻璃样变和硬化。 5.后期部分肾小球纤维化和玻璃样变。 6.急性发作时，出现大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成。,肾盂粘膜和肾间质纤维组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。部分肾小球纤维化、玻变，肾小管萎缩,慢 性 肾 盂 肾 炎肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润,慢 性 肾 盂 肾 炎,肾小管管腔内蛋白管型,似甲状腺滤泡,临床表现 1、症状轻,有时为无症状菌尿. 2、半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症. 3、多有尿路功能性或器质性梗阻 4、辅助检查：血常规有轻度贫血； X线检查：双侧肾脏大小不等，肾盂肾盏有变形；B超检查：双侧肾脏大小不等，表面凹凸不平。晚期可出现肾功能损害（肾小管损害先出现，之后出现肾小球损害。,诊断要点,急性肾盂肾炎表现 持续存在或反复发作，病程超过半年以上 (1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 (2)X线或B超发现肾外形凹凸不平,两肾大小不等 (3)小管功能持续损害 (4)经治疗仍有肾功能减退。 (5)经1年抗菌治疗，尿菌培养仍为阳性。,易感因素存在肾内疤痕形成, 致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞内原浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,治疗,（1）一般治疗： 寻找并去除导致发病的原因。 （2）药物治疗： 长程应用抗生素。总疗程24个月甚至6个月以上。,四结局： 及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，危及生命。,临床特点,急、慢性肾盂肾炎的比较,发病急，病程短， 病情较轻,发病隐，病程长， 病情较重，反复发作,单一细菌感染,混合感染,梗阻、返流,与免疫反应有关,肾肿大，充血，脓肿,肾固缩，不规则瘢痕,急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓,慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化,急性坏死性乳头炎, 肾盂积脓，肾周脓肿,肾性高血压，心衰，尿毒症,较好,较差,病因,发病机理,大体,镜下,并发症,预后,病例讨论,病史摘要 患者，女性，46岁，家庭妇女。因体弱、疲乏2年，终日思睡伴恶心、呕吐、纳差1月入院。2年前开始出现乏力、身体虚弱，常有低热（体温38C左右），且小便逐渐频繁。近2月来，皮肤搔痒，1月前出现终日思睡，感恶心，偶伴呕吐，1周前气促，呼出气中有氨味。,体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温37.8，脉搏104次min，呼吸25次min，血压135/75mmHg。多处皮肤搔痒抓痕，浅表淋巴结无异常，双肺散在湿鸣，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹部：无异常发现。神经系统检查未引出病理反射。,血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（），比重1.008，查见白细胞、红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。X线检查：两肺野呈不规则片状模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。 入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。2周后体温升高，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第22日神志不清，第26日抢救无效死亡。,尸检摘要 双肺重1650g，切面见部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸形和赘生物，组织切片检查：心肌纤维变性，心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细胞浸润。,肾脏：左肾65g，右肾75g，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明