无创通气实习带教

无创通气应用基础,无创、有创通气的区别 呼吸机与患者的连接方式,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点,无创通气和有创通气优劣的比较,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理不能确保高度的、精确的 通气支持水平,行无创通气的基本条件,行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 早期有限使用在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证,COPD急性加重应用无创通气,COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可 导 致：肺过度充盈、PEEPi常 并 存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅何时使用无创通气？COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略,序贯机械通气的概念,概念以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键欲行序贯通气，需有无创通气,Invasive MV,Positive pressure ventilation,Noninvasive MV,序贯通气在COPD更具必要性及可能性,COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达3567逐步撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效,“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点,肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAP,PIC,VAP,Pulmonary Infection,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434.,动力系统,控制系统,Expiratory port,无创呼吸机的结构特点,面 罩,面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一,选择合适的病人,适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者,患者教育,接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩,选择最合适病人的鼻/面罩,类型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩,ComfortSelectTM,双层两点硅胶额垫,多档可调额托，选择最合适的压力支撑点,双层可脱卸硅胶鼻垫,可脱卸快速搭扣,一体化静音漏气口,360度旋转接口,Profile LiteTM,外层柔软鼻垫,内层塑形,内置瓣膜衬于鼻周,柔软凝胶额垫,一体化静音漏气口,Total Face MaskTM,内置漏气口,内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接呼吸大气,压力监测口,快速脱卸带,鼻/面罩的管理,漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器 用生理盐水做鼻部喷雾,皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用,其他附件,头带、软帽管道：一次性、多次性漏气接头:一次性漏气接头静音漏气接头 Whisper Swivel II平台漏气阀 PEV 氧气接入口 Oxygen Enrichment Port下颌带快速搭扣滤膜：一次性、多次性细菌过滤器：一次性、多次性湿化器：室温、加温量鼻器,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,头带、头帽的使用,连接时有正反、上下方向先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、头帽保证鼻/面罩的纵轴与面部平行松紧度以鼻翼处能插入一手指为限由于BiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面罩佩带很紧如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可均用热肥皂水清洗，晾干后待用,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,呼吸机管道,多次性灰管,多次性黄管,一次性白管,如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发,漏气接头,一次性漏气接头,Whisper Swivel II静音漏气接头,PEV平台漏气阀,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系,Whisper Swivel II漏气接口漏气量与压力的关系,漏气接头的漏气量,漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,漏气接头使用注意事项,连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体,下颌带,为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气,湿化器,H2,HC100,进行无创通气之前的准备工作4-1,正确连接呼吸机,进行无创通气之前的准备工作4-2,设置初始通气参数模式: S/TIPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8次/分Ti：1.5秒,设置初始报警参数High Pressure高压：40cmH2OLow Pressure低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒Low Min Vent低分钟通气量：3LHigh Rate高呼吸频率：35次/分Low Rate低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On,进行无创通气之前的准备工作4-3,亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气,进行无创通气之前的准备工作5-1,充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP 呼吸机进行NPPV治疗的目的解释BiPAP 呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释BiPAP 呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气,充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,进行无创通气之前的准备工作,充分做好家属的思想工作，以便配合使用观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报至少每2小时翻身、拍背、导痰至少每2小时饮水准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量,连接病人开始无创通气,根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期,如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分Ti起什么作用？设置为多少？设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比调节Rise Time、RAMP：以病人舒适为准氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，不能超过50-60%，以防氧中毒,BiPAP呼吸机的参数如何设置？,IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间Rise Time压力上升时间RAMP压力延迟上升功能Min RAMP Pre最小延迟上升压力RAMP Time压力延迟上升时间,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机临床使用中的常见问题,病人幽闭症控制紧张情绪,病人教育参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等适应过程在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动,呼吸困难症状加重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗,通气效果判断,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,床旁监测,鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活,漏 气 问 题,漏气是无创通气时的固有问题,可允许漏气+非允许漏气=总漏气,无创呼吸机的漏气补偿,流速补偿,基线补偿,0,0,初始基线,调整后基线,漏气量增加,BiPAP Vision,Drager Evita 4,没有漏气补偿机制的呼吸机不适用于无创通气,关于BiPAP,是通气模式的名称是一个注册商标BiPAPS、BILEVEL等与之同义BiPAP=PSV+PEEPBiPAPBIPAP,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不适感IPA