不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读,冠心病,急性冠状动脉综合症（ACS）,慢性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛（UA）,急性心肌梗死（AMI）,猝死性冠心病,稳定型心绞痛,无症状心肌缺血,X综合症,缺血性心肌病,ST段抬高,无ST抬高（NSTEMI）,ACS概念： 急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。,急性冠状动脉综合症,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”为血清心肌标志物阳性,急性冠状动脉综合症的分类和命名,ACS的常见病因和诱因,1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；( EP儿科张大夫 )3、冠状动脉炎症；（EP狼疮冠脉炎）4、冠状动脉栓塞；（急性、慢性42床）5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等（9孟昭奎）；,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS),STE ACS ST段抬高型 ACS,急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成,急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用,斑块破裂侵蚀,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,血栓堵塞,诊断,缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验,ACS诊断流程,ACS样症状,体检,18导联ECG,CTnl、T、心肌酶谱,稳定型心绞痛非冠脉疾病,可能ACS,确诊ACS,复查ECG、CTnl等,（q24h）,低危UAP,中高危UAP、AMI,门诊,普通病房,心导管室,非ST段抬高型ACS危险度分层参数,1、年龄65岁；2、 3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血 压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（ 50%）；4、ST段压低0.1mV；5、严重心绞痛（24h内 2次）；6、7天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）,不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗,ACS的治疗: ACS-2008,1- 血管再通: 急症介入治疗 90分/3小时, 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 90分/6小时2- 药物治疗: 1- 抗凝，抗血小板，ARB/ACEI，抗心肌缺血治疗 2- B受体拮抗剂 ，血压 3- 他汀类， 4-控制血糖，饮食 5- 6-,非ST段抬高型ACS治疗,1、 选择性PCI 2、抗血小板治疗3、抗 缺 血 治疗4、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖,1、 选择性PCI ：高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗；中危患者伴ST段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI；其余中、低危患者宜选择择期PCI.,UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗,UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1） UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)35%;（5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1种,3 种,抗血栓治疗的一级推荐,可能为ACS,稳定型心绞痛,阿司匹林 阿司匹林75-150mg 100-300mg,1种,诊断为ACS,诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维 300mg,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维300mg(术前300-600mg)+IIb/IIIa - 替罗非班,4 种联合,抗血小板药物治疗,1、阿司匹林： （1）所有NSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150mg 300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75 100mg。 （2）ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 （3）STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林150mg 300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75 150mg；,抗血小板药物治疗,2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有高血压出血风险，应持续应用12月。 （2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg，75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非紧急手术。,抗血小板药物治疗,3、GPb/a受体拮抗剂 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。 （2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPb/a受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。 （3） GPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPb/a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。,其他抗血小板治疗,没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（cilostazol），西洛他唑与ADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。,抗缺血治疗: 1- Beta 受体阻断剂; 2- 钙通道阻断剂 ; 3- 硝酸盐脂类: 口服 欣康 20mg TID, 或依姆多 IV 异舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml,3、抗 缺 血 治疗,一线抗ACS药物 可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用 静脉应用效果更好；靶心率为50 60次/分，靶血 压为 130 85mmHg左右。 交感兴奋者首选- 血压高,心率快,出汗,烦躁;无禁忌者常规用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 静脉- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰.,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,B受体拮抗剂治疗,抗缺血药物应用,（1）硝酸酯类：为一线抗ACS药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐药性。 （2）钙拮抗剂；为二线抗ACS药物，多需联合用药；ACEI宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。,急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展- 2008 Cui,4、他汀类 调脂-抗炎-抗动脉硬化治疗,调脂药物应用,2004年ACS全球注册研究所（GRACE）结果和2004年美国ATP补充说明等均主张：ACS患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低25%等。高危ACS患者推荐目标LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）,选择目标为强化降脂治疗使原LDL-C水平至少降低30% 40%或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L); 中危ACS患者推荐目标LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标100mg/dl; 低危ACS患者推荐目标LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标11.0mmol/L者, 用 Insuline 控制至5.6-7.0mmol/L .HbA1c水平50%） UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).2、对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG;左心室功能异常（左心室射血分数0.50）患者的存活受益更大（证据级别：A）3、对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).4、对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：B).5、对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：B).6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：A).,二级预防,A Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血