病例讨论：双癌

病例讨论：双癌,北京协和医院妇产科 妇科肿瘤专业组李雷 2008年5月,病例一：病史,张建花，1560956入院日期：2008年1月11日45岁，LMP 2007年10月29日，G1P0，未避孕 不规则阴道流鲜血1年，小于经量，与月经无明显关系2007年12月3日突发阴道流血大于经量，淋漓不尽，伴上腹饱胀、腰背部酸痛、双足跟针刺痛、便秘，自主活动无影响，大便每2-3天一次。BUS提示左附件区囊实性肿物直径12 cm。外院诊断性刮宫病理提示“子宫内模样乳头状高分化腺癌”，我院会诊示“高分化子宫内模样癌”,病例一：病史,我院妇检示宫颈光滑，子宫常大、活动好，左侧肿物直径13 cm，表面光滑，活动好；右附件区（）。CA125 107.7 U/ml，CA19-9 359.3 U/ml。BUS示子宫增大、内膜回声不均，左侧见12.110.19.2 cm无回声，壁上见不规则低回声，范围10.58.35.8 cm，彩超可见丰富动脉血流信 1989年急性黄疸性肝炎病史，HBsAg、HCV-Ab均（）。药敏（） G1P0。1997年自然流产后清宫。未避孕未孕至今，未诊治 体检示心、肺（），脐下4指可及盆腔肿物,术前讨论,诊断？手术？术前准备？手术方式？病情交代？,病例二：手术情况,2008年在全麻下行剖腹探查，术中见少量腹水，送腹腔冲洗液病理。查左卵巢囊实性包块直径约13 cm，表面光滑，未破裂。右卵巢表面菜花样组织直径1 cm。切除左附件后剖视标本，内含多量液体、内生乳头及菜花样组织。送冰冻病理回报“卵巢交界性乳头状囊腺瘤，不除外局部癌变”。子宫如妊娠8周大小。即行全子宫及右附件、大网膜及阑尾切除，盆腹腔淋巴结清扫。剖视子宫标本，见宫底部肿瘤组织局限于浅肌层,病例一：术后病理,子宫高分化子宫内膜样癌，侵及浅肌层双卵巢子宫内膜样癌淋巴结未见癌宫旁、宫颈、大网膜、阑尾、直肠前壁组织均（）,术后治疗,诊断？治疗？预后？病情交代？,病例二：病史,黄毅 156291045岁，G1P1，LMP 2008年3月29日入院日期：2008年4月11日阴道不规则出血7个月，发现子宫内膜病变半个月 患者既往月经规律，6-7/24-25天，量中等，痛经（-）。2005年始经量增多，约为原月经量的1.5倍，周期无改变。2006年底经期延长至9-10天，经量没有明显变化，周期同前，外院查TCT正常。2007年4月出现月经间期出血，量少、鲜红血，持续12天。2007年8月出现始阴道血性分泌物，小于既往经量，无腹痛等2007年10月我院TCT示ASCUS。2007年11月我院阴道镜活检病理示“宫颈及宫颈内膜炎，腺体鳞化”,病例二：病史,2008年3月20日突发阴道大量出血，伴有大量血块，止血药无效，急诊入我院行诊刮术，术后病理：（宫腔）混合性癌，可见移行细胞癌及子宫内膜样癌成份2008年3月28日我院B超示“子宫6.46.35.4 cm，内膜回声欠均，厚1.7 cm，肌层回声均，右卵巢3.92.2 cm，左卵巢6.44.3 cm，回声不均匀，内可见低回声及强回声，CDFI强回声内可见血流信号”高血压病10年，血压最高170/100 mmHg，药物控制血压于120/80 mmHg，偶有头痛头晕。自述有血糖升高，未正规诊治，曾服二甲双胍，已停药1年，现服用蜂胶，未监测血糖。1996年CS史。磺胺过敏体检示生命体征平稳，轻度贫血貌。余未及明显异常。妇检未查,病例二：手术情况,术中见左卵巢增大，切除后送冰冻病理提示“卵巢癌”遂行TAHBSO，双侧卵巢动静脉高位结扎，盆腹腔淋巴结、大网膜及阑尾切除术 剖视子宫见宫腔内右宫底病灶直径2-3 cm，可疑浅肌层浸润宫颈处菜花样病灶直径2-3 cm,病例二：术后病理,左卵巢高-中分化子宫内膜样癌伴广泛粘液上皮化生，不除外合并子宫内膜异位症，卵管未见特殊右卵巢、卵管及淋巴结未见癌；慢性阑尾炎 子宫高中分化子宫内膜样癌，侵及浅肌层宫颈管中分化移行细胞癌（最大径5 cm），侵及宫颈及子宫下段深达4/5；断端左右宫旁及大网膜未见癌（腹腔冲洗液）未见瘤细胞,病例二：术后诊断,原发性卵巢高中分化子宫内膜样癌IA期原发性子宫内膜高中分化子宫内膜样癌IB期原发性子宫颈中分化移行细胞癌IB2期 高血压病 剖宫产史,双癌：发病率,1949年Munnel等报告3190例卵巢上皮性肿瘤，发现14.7伴有子宫内膜癌1953年Kottmeier提出8.4的子宫内膜癌同时伴有卵巢癌，18.6的卵巢癌伴有子宫内膜癌，最常合并子宫内膜癌变的卵巢癌是卵巢子宫内膜样癌文献综合报道，3440的子宫内膜癌患者在尸检中发现卵巢癌变，约1/3的卵巢子宫内膜样癌合并子宫内膜癌,双癌：诊断标准,Scully RE, Young RH.1991年诊断标准(1)两个癌灶没有直接联系(2)通常没有子宫肌层浸润或仅有浅表的肌层浸润(3)没有淋巴或血管的浸润(4)肿瘤主要存在于卵巢和子宫内膜(5)两个肿瘤常局限于原发灶或仅伴有小转移(6)常伴有子宫内膜不典型增生(7)卵巢内有时伴有子宫内膜异位症(8)两个肿瘤的组织学类型可以是相同的,也可以不同,双癌：治疗,手术治疗是最重要的治疗方式术后的辅助治疗包括卵巢癌的化疗和子宫内膜癌的放疗等化疗和放疗的先后以组织学分级和肿瘤浸润程度为依据。一般以卵巢癌的治疗为先低度危险的早期卵巢癌( IA期,高分化)无需辅助化疗; 高度危险的早期卵巢癌( IB、IC和期,低分化,透明细胞癌)和晚期卵巢癌首选联合药物化疗术后放疗的指征为:深肌层浸润,盆腔淋巴结阳性, 期的内膜癌, 23级的内膜癌,乳头状浆液性癌,透明细胞癌。放疗应全盆腔放射,双癌：预后,原发性双癌的预后好, 1、3、5年总生存率分别为89%、83%、75% ,与期卵巢癌相同肿瘤浸润程度、组织学分级、子宫肌层浸润以及腹腔冲洗液细胞学检查结果对患者预后有显著影响,病例三（1）,孙国环 1558011入院日期：2008年4月3日52岁，G1P1，LMP 2008年1月病史（略）,病例三（2）：病理,（子宫直肠窝表面）纤维组织小片状坏死，少许轻度异型的腺体（膀胱表面）纤维组织中见中分化腺癌浸润子宫下段及宫颈管内口高-中分化子宫内膜样癌，肿瘤小灶侵入子宫下段浅肌层右卵巢、（左宫旁结节）子宫内膜样癌，可能来自异位的子宫内膜大网膜