尿路感染肾盂肾炎膀胱炎尿道炎

尿路感染 Urinary tract infection,病因及发病机制,病理,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预后,目录,学习目标,上尿路,下尿路,细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。,概述,性别好发人群,概述,男：女=1：8-10,育龄女性老年人免疫功能低下伴有泌尿系统其他疾病者,一、致病菌二、细菌入侵途径三、机体易感因素,病因和发病机制,病因和发病机制-致病菌,革兰阴性杆菌多见（其中大肠杆菌最多见）多为一种细菌，少见混合感染,高倍显微镜下,粪链球菌变形杆菌克雷白杆菌铜绿假单胞菌,（一）上行感染（二）血行感染（三）淋巴道感染（四）直接感染,病因和发病机制-细菌入侵途径,最常见；正常在尿道的远端有细菌生长，细菌由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。当机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤时，细菌粘附于尿道粘膜上行而致病。致病菌多为大肠杆菌。,少见；致病菌多为金葡菌等。,细菌通过淋巴道进入肾脏,外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏。,尿液的冲刷作用；尿路粘膜分泌的有机酸、免疫球蛋白有直接抗菌的作用；尿液pH值低； 尿液的高渗。,机体的防御能力,病因和发病机制-机体易感因素,尿液pH：5-6（酸性环境不利于细菌生长）。,病因和发病机制-机体易感因素,（一）尿路梗阻（二）膀胱输尿管返流（三）肾发育不良（四）机体抵抗力下降（五）其他易感染因素,最主要的易感因素；梗阻的病因：结石、肿瘤、尿道狭窄、前列腺增生等。,多囊肾马蹄肾海绵肾等,糖尿病重症肝病慢性肾实质的疾病晚期癌症患者等,性别妊娠分娩 医源性因素,病理,急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎膀胱炎,肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。,瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。,充血、水肿、白细胞浸润。,一、急性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎三、膀胱炎和尿道炎,临床表现,临床表现-急性肾盂肾炎,全身症状泌尿系统症状尿液变化,突发畏寒、发热、头痛、全身酸痛、食欲不振及恶心、呕吐等。,膀胱刺激征；腰痛；肋脊角及输尿管点压痛、肾区叩击痛等。,混浊、脓尿或血尿,临床表现-慢性肾盂肾炎,大多由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作病程超过半年所致。后期出现肾小管浓缩功能障碍的表现。,非典型表现形式,临床表现-慢性肾盂肾炎,（一）无症状性细菌尿 （二）继发性高血压（三）发作性血尿 （四）长期低热,一般无尿路刺激症状，但有细菌尿。,无明确尿路感染病史；有高血压的症状；血压中度升高；尿菌检查阳性。,以肉眼或镜下血尿为主要表现，常伴腰痛及尿路刺激征，血尿可自行缓解，但尿细菌持续存在。,长期低热、乏力、体重下降，缺乏尿路刺激症状有脓尿、细菌尿,存在易感因素；肾内疤痕形成,致病菌潜伏；致病菌产生耐药性；原浆型(L型)菌株的存在。,临床表现-慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎易反复发作的原因,原浆菌株又称L型菌株，细菌在一些影响细胞壁合成的抗生素、抗体等作用下，脱去细胞壁，以原浆形式存在，在肾髓质高渗环境下重新生长出细胞壁存活繁殖而致病。,临床表现-膀胱炎和尿道炎,尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感和下腹部不适。,多无畏寒、发热、肌肉关节疼痛和消化道症状。,尿路刺激征重全身中毒症状轻,并发症,急性或慢性肾衰竭肾乳头坏死肾盂积水或积脓肾周围脓肿败血症,原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿；当有坏死物质从尿中排出阻塞输尿管时可发生肾绞痛；IVP示肾乳头区有“环形征”；控制感染,解除梗阻,畸形。,好发于糖尿病，尿路梗阻者；表现为原有症状加重，单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧；超声，X线等有助于诊断；全身抗生素，局部切开引流。,实验室检查,白细胞尿白细胞管型血尿蛋白尿肾小管功能损害,指清洁尿标本沉渣镜检WBC5个HP,实验室检查-尿常规,提示上尿路感染,多为镜下血尿,尿蛋白0.1ug/ml时，加入试剂呈红色反应为阳性，阳性率为85%。球菌感染时阴性，可用作尿细菌筛选试验。,实验室检查-尿化学检查,准确收集患者2或3小时尿液，作白细胞计数计算出1小时尿白细胞排泄率，白细胞30万/h为阳性。,实验室检查-尿白细胞排泄率,（一）血常规（二）肾功能检查（三）X线和超声检查,实验室检查-其他检查,急性期白细胞升高；重者中性粒细胞核左移；慢性期可出现贫血。,急性肾盂肾炎：肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。慢性肾盂肾炎：早期肾小管浓缩功能障碍，晚期慢性肾衰竭。,X线静脉肾盂造影（IVP）B超,寻找易感因素；慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等。,可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91%。,诊断,感染中毒症状尿路刺激症状尿常规及尿细菌学检查,诊断,全身感染中毒表现；免疫荧光检查；尿2-MG测定；治疗6周再次复发或单剂抗感染治疗无效。,血中2-MG经肾小球滤过后，完全被近端肾小管重吸收后降解，故同时测血、尿2-MG含量，可了解近端肾小管功能有无损害，从而区别上、下尿感,尿感定位诊断,肾盂肾炎时机体可产生抗体将细菌包裹，故本实验阳性,诊断,一、急性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎三、膀胱炎和尿道炎,急起发热；膀胱刺激征、腰痛、肾区叩击痛；尿WBC增多和WBC管型、真性细菌尿。,急性肾盂肾炎病史半年；发热、腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征、肾小管功能不全的表现；尿WBC增多和WBC管型、真性细菌尿；影像学检查异常：肾盂肾盏变形。,提示尿路感染的诊断依据是尿细菌学检查结果,膀胱刺激征重而全身中毒症状轻；尿WBC增多和真性细菌尿。,（一）肾结核（二）慢性肾小球肾炎并尿路感染（三）前列腺炎（四）尿道综合征,鉴别诊断,膀胱刺激征明显；持久抗酸杆菌(+),PPD试验(+)；一般抗菌无效； X线：,鉴别诊断-肾结核,肾实质虫蚀样缺损； 输尿管串珠状改变。,又称无菌性尿频排尿困难综合征，多发生于青壮年女性，有尿路刺激症状，无全身中毒症状；尿细菌培养阴性；尿常规检查白细胞可轻度增加。其发生原因,鉴别诊断-尿道综合征,可能与尿路局部损伤、刺激或过敏以及尿路动力学功能异常等有关。部分患者系病毒、支原体感染。,治疗,消灭病原体控制临床症状去除诱发因素防止复发,治疗目的,一、急性肾盂肾炎的治疗二、慢性肾盂肾炎的治疗三、急性膀胱炎的治疗,治疗,（一）一般治疗（二）抗菌药的应用,治疗-急性肾盂肾炎的治疗,卧床休息；多饮水；勤排尿。,轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注；临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺酮类、头孢菌素类、其他；一般疗程1014天。,抗菌药用至症状消失、尿常规阴转和尿培养连续三次阴性后3-5天为止。停药后连续2周尿细菌检查阴性，6周后再复查1次仍阴性，则为临床治愈。,（一）一般治疗（二）抗菌药的应用,治疗-慢性肾盂肾炎的治疗,炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎；积极寻找和去除不利因素；注意保护肾功能；加强全身支持疗法；治疗并发症。,抗菌药同急性肾盂肾炎；总疗程2-4个月；抗菌药轮替使用。,复发重新感染,治疗-慢性肾盂肾炎的治疗-再发性尿路感染,治疗后症状消失，尿菌转阴后症状在6周内再现，尿检查为真性细菌尿，且与上次同属一菌种。频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡前口服一种较大剂量的抗菌药，坚持半年至一年。,治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。,