功能失调性子宫出血李趁新

功能失调性子宫出血,沧州市中心医院妇科 李趁新,教学目标,掌握功血的定义及分类了解异常子宫出血的机制熟悉临床表现熟悉诊断及治疗掌握激素治疗的注意事项掌握功血的护理要点,定义,功能失调性子宫出血简称“功血”，指非全身及生殖器官器质性疾病引起的异常子宫出血。实质是中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控异常或者是子宫内膜局部调控的异常。,异常子宫出血的机制,雌激素撤退性出血对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程雌激素后停药，或将雌激素量减少一半以上，即会发生子宫出血。但是剂量过小，疗程过短，或雌激素减量的幅度过小，也可无子宫出血。这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血，有学者设想为“雌激素的内膜出血阈值”。,雌激素突破性出血相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗影响，可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度增生。无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力；刺激间质VEGF表达，引起血管扩张、血流增加，或由于内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，而引起出血增多或持续不断、不可预计。,孕激素突破性出血体内孕激素与雌激素浓度比值过高，不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血。其具体机制尚不不清楚。,其他子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常，如动静脉瘘；全身止血、凝血功能异常等。,功血的分类,功血有两种类型：无排卵型及有排卵型,无排卵功血,无排卵功血的病因，因为年龄而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反馈调节反应迟迟未能建立.，育龄期它有两种无排卵的原因，一种可能是暂时性的无排卵，可以由内、外环境的刺激，比如劳累、应激、流产、手术或疾病等等，引起短时间的无排卵。但是也有一些是由于一些长期的因素，譬如，肥胖、胰岛素抵抗、高PRL等可以引起持续的无排卵。绝经过渡期的原因是由于卵泡储备减少，对FSH敏感性下降。卵泡发育以及排卵的不规则，最终导致无排卵功血。,无排卵功血的病理生理改变，最主要的是孕酮的缺乏，因为无排卵造成的孕酮缺乏。那么单一雌激素刺激子宫内膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血。,临床表现月经完全不规则，量可少至点滴，多时至有大血块造成严重贫血；持续时间可由1-2天至数月不等；间隔时间可由数天至数月。病程缠绵。同时可有贫血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。一般不伴有痛经。辅助检查：BBT曲线呈单相。血E2浓度相当于中、晚卵泡期水平。孕酮3ng/ml。内膜活检呈增殖、单纯增生、复合增生，息肉或不典型增生，无分泌期表现。偶可并发内膜癌。,无排卵功血的治疗,止血 止血的措施有内分泌的药物、止血药物，以及手术。内分泌药物传统分成三种。 1）内膜脱落法，是指用孕激素；2）内膜生长法，是指大剂量的雌激素3）内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。诊断性刮宫止血，同时还可以做内膜的检查排除恶变，还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者，不必反复刮宫。子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。子宫内膜切除术。利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜、或采用滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死。,1. 药物用法： 常用黄体酮（20mg肌肉注射，每日一次，连用3-5天。也可用其它孕激素（如：安宫黄体酮 8mg /日x 7-10天；炔诺酮(妇康片) 5mg /日x 7-10天； 甲地孕酮(妇宁片) 8 mg /日x 7-10天。）停药后多在1-3天内发生撤药性内膜脱落出血，有时出血量较多，一般持续7-10天，若出血多可辅用其它止血剂。 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题 有时这样一次撤退出血可使血色素下降20-30克/升，故此种方法只适合用于贫血不严重的患者，特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。 一定告诉患者，停药后会发生撤退出血，出血量有时会多于月经量，这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医，也会避免反复发生医源性的异常出血。 撤退出血一般持续7-10天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。 此法适用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期。,孕激素内膜脱落止血法,该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长，修复创面从而能较迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次剂量2-4mg肌肉注射， 根据出血情况每6-8小时重复一次，直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂，如：口服结合雌激素2.5-5.0mg/ q8h或戊酸雌二醇4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般13天血止。血止后23天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的三分之一，每次减量维持23天，减量过快会引起再次出血。 当减至每日雌二醇1-2mg的剂量或相当于此剂量时可以此维持，直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮和丙酸睾丸酮撤退，用法同上述孕激素内膜脱落法。 应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题： 适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不适合刮宫者。 主要用于青春期“功血”，一般不用于围绝经期“功血”。 止血同时注意纠正贫血，必要时需要输血或加用及其它辅助止血药物。,雌激素内膜生长止血法,此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。 常用药物 合成孕激素制剂：了解一下常用的药物（左旋18甲 2 mg/日，炔诺酮（妇康）2.5-5mg/日，醋酸甲地孕酮4-8mg/日，安宫黄体酮10-30mg/日） 一般用药后13天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用21天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常后，可停药撤血。 雌、孕激素制剂：口服避孕药 任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日2-3片，通常在用药后13天血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日1片，维持21天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常，可停药撤血。 应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题 血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不适合刮宫者。 用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期无排卵“功血”的止血。 用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素，如结合雌激素0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg/日。,内膜萎缩法,有排卵型功血,黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。临床表现：月经周期缩短。有时虽正常，但卵泡期延长、黄体期缩短，致不易受孕或孕早期流产。基础体温双相型，但高温相小于11天。子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日。治疗：黄体功能刺激疗法及黄体功能替代疗法等。,子宫内膜不规则脱落 月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。临床表现:月经周期正常，但经期延长，长达9-10天，且出血量多。基础体温双相，但下降缓慢。在月经第5-6天行诊断性刮宫仍能见呈分泌反应的子宫内膜。治疗：孕激素 通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。排卵后第1-2天或下次月经10-14天开始，醋酸甲羟孕酮10Mg，连服10日。,护理,营养 补充铁剂、维生素c和蛋白质。出血量观察 准确估计出血量。出血多者卧床休息，严重贫血者，做好配血、输血、止血措施。预防感染 观察，会阴护理，抗生素应用。性激素使用加强心理护理刮宫前后护理,性激素使用注意事项,按时按量服用，不得随意停服和漏服，以免引起子宫出血。药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3天减量一次，每次减量不得超过原剂量的1/3，直到维持量。维持量服用时