护理不良事 件管理

,营山县人民医院护理部 谢吉玉,护理不良事件管理,倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措。,病人安全的重要性,安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。,近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。,据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致病人死亡占3%13.6%，2.616.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%51%是可以预防的。,国内外现状,国内外现状,目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。,护理不良事件,伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。,护理不良事件,护理不良事件分类,护理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉,护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！,护理不良事件管理,没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题,护理不良事件管理,护理不良事件上报系统护理不良事件的管理流程护理不良事件防范措施,“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。 JCI高级顾问侯森博士,建立不良事件上报系统,1.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。,2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。,建立不良事件上报系统,不良事件防范措施,1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识, 强化法制观念,6.规范护理文书，提供有用信息7.加强新技术、有创技术的准入管理8.应用分析软件实行不良事件科学管理9.设立经验分享日，从经验教训中学习,不良事件防范措施,以人为本，开展优质护理服务,加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患。,为病人提供连续、全程的护理服务,不良事件管理中的细节问题,加强细节管理 保证护理安全,细节体现品质，细节决定成败 强化护理安全过程控制 将差错苗头控制在萌芽状态,加强流程管理 强化安全程序,实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程,入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静脉输液服务流程 ,常规工作流程,加强重点环节管