轻患者脑卒中

年轻人脑卒中病因探讨,流行病学,欧洲人群调查45岁以下患者脑卒中年发病率为11.3/10万在美国45岁以下成人中,约有12万例女性和12.5万例男性卒中患者 在西方国家,青年卒中占全部卒中的5%。,国内报道的青年卒中占全部卒中的13.44%。在3545岁青年人群中,男性的卒中发病率为(18142) /10万,女性为(2395) /10万。青年卒中发病率的地区差异较大,可能主要与居住环境、生活习惯和遗传因素有关,病因探讨,缺血性脑卒中,一、血管源性病变,动脉粥样硬化性疾病非动脉粥样硬化性疾病,早发性动脉粥样硬化是最常见的病因,研究表明,早发性动脉粥样硬化约占青年脑梗死病因的20%30% ,平均年龄多在35岁以上 。王德生等对7例青年脑梗死患者进行的尸检研究发现, 5例患者的动脉闭塞部位有明显的动脉粥样硬化,除1例合并炎症外,其余4例粥样硬化斑块是其惟一的病理学发现,提示早发性动脉粥样硬化确实是青年脑梗死的重要病因 。,危险因素,1. 高血压2. 高血脂3. 吸烟4. 饮酒5. 糖尿病6. 脑卒中家族史,非动脉粥样硬化性疾病,非炎症性血管病变炎症性血管病变,非炎症性血管病变,动脉夹层,是由于头颈部血管的血液通过内膜下渗透产生的壁内血肿在层间纵向延伸一定范围而形成的，同内膜撕裂有关。世界范围内动脉夹层可能是最常见的非动脉粥样硬化性动脉疾病，最常累及颈动脉颅外段，颅内血管及椎动脉很少受累。外伤是其最主要且最常见的原因，甚至是轻微的外伤。动脉造影、血管超声、MRA是主要的诊断手段,肌纤维发育不良,是最常见的动脉发育不良，白人及年轻妇女多见。颈内动脉受累占95%，受累个体中双侧病变占60%80%，特征改变见于颈内动脉中部与第二颈椎对应处，椎动脉受累者占12%43%,部位相同。颅内肌纤维发育不良不常见，但有报道可累及颈内动脉及椎动脉颅内段、大脑前、中、后动脉和基底动脉。,目前病因尚未十分明确，可能同遗传因素有关。血管造影是主要诊断手段，尤其要注意颅外段血管，典型表现是交替性血管扩张（串珠样改变）、多发狭窄及少部分管样狭窄。,动脉扭曲和长段扩张,先天性病变动脉扭曲在前后循环均可见到，本身很少引起症状或产生闭塞性疾病，但特殊情况下如外科手术期间特殊体位可诱发脑缺血。颈动脉和脑动脉的长段扩张表现为动脉的节段性狭窄和扩张，所有直径的动脉可单独或合并受累，可由于小动脉闭塞或动脉性栓子而导致脑梗死。,烟雾病,1957年由日本学者首先描述，脑底动脉受累闭塞后代偿性血管增生，形成类似烟雾样血管影像。儿童及青年常见，表现头痛、智能减退、癫痫、TIA及轻偏瘫等，成人发病多以蛛网膜下腔出血多见。DSA、MRA是主要诊断手段,Sneddon综合症,病因未明，可合并结缔组织病，部分患者抗磷脂抗体阳性。特征表现为葡萄色青斑、缺血性脑卒中和动脉高血压。葡萄色网状青斑见于患者躯干和四肢，可早于神经症状数年出现。脑血管病表现为反复发作性脑梗死，可有TIA、痫性发作和痴呆。CT/MRI示累及皮层或白质的梗塞。脑血管造影正常或有中等大小动脉及其分支的狭窄或闭塞。,Degos病,又名恶性萎缩性丘疹病，是一种影响皮肤、脑循环和其他器官系统的进行性血管病，病因不明。皮肤特征病变表现中心为白色呈脐状隆起的丘疹，神经表现为TIA或脑卒中，可为缺血性或出血性。神经和皮肤症状可各自先后出现。病理检查发现特殊的内皮和内弹力层之间的纤维性内膜增生，呈增生性和闭塞性血管病表现。累及大中小血管。,高同型半胱氨酸尿,是一种常染色体隐性遗传病，血和尿中同型半胱氨酸和蛋氨酸增加。胱硫醚-贝塔-合酶缺乏是最常见酶缺乏形式。其结果是血中同型半胱氨酸水平增高导致血管内皮损害，诱发早期动脉硬化，是卒中独立的危险因素。其血管事件多在20岁以前发病，包括血栓形成和栓塞。,偏头痛卒中,偏头痛是较常见的症状，但偏头痛卒中极为少见。其诊断应排除其他可能引发卒中的危险因素，并在典型的偏头痛发作期内出现脑梗死才可诊断。多见于年轻女性。可能同血管痉挛及血小板聚集性增高有关。,其他,Burger氏病 SAH血管痉挛马凡氏综合症 高甲状旁腺素Fabrys病 特发性病变（如血管畸形 肿瘤侵犯）中毒性血管病 弹性假黄瘤阵发性高血压,炎症性血管病变,感染性血管病变非感染性血管病变,感染性血管病变,由于不同病原体感染导致血管受累的病变。机制包括：病原体直接侵犯、病原感染后免疫反应及毒素释放等。,病原类型,病毒感染：带状疱疹病毒、乙肝病毒、麻疹病毒、HIV、流行性出血热病毒等细菌感染：白喉杆菌、百日咳嗜血杆菌、溶血性链球菌、结核杆菌、伤寒杆菌、布氏杆菌、痢疾杆菌及各种细菌引起的败血症和感染性休克。螺旋体：钩端螺旋体、梅毒螺旋体、回归热螺旋体、伯氏疏螺旋体原虫：疟疾等,蠕虫：血吸虫、肺吸虫等真菌：隐球菌、毛霉菌等立克次体支原体,非感染性血管病变,Takayasu动脉炎,又名无脉症、主动脉弓综合症、特发性大动脉炎等。是主要累计主动脉及其分支大动脉的全层血管炎。病因不明。常见于年轻女性，可累及主动脉弓及分支（I型）；腹主动脉及肾动脉（II型）；广泛累及I 、II型血管（III型）；累及肺动脉（IV型）出现：眩晕、一过性黑朦、晕厥、无脉、间歇性跛行等症状。MRA、DSA、TCD有助于诊断,巨细胞动脉炎,主要累及颞浅动脉和眼动脉，动脉全层均可受累。5075岁女性多见，表现一侧或双侧颞部剧烈头痛，颞浅动脉迂曲变粗、触痛，有一侧或双侧视力障碍。可累及颈动脉、颈内动脉近端、椎动脉出现相应症状。诊断依靠临床表现、血沉、C反应蛋白、颞浅动脉活检，DSA有一定帮助。,结节性多动脉炎,原因不明的累及中小肌性动脉的坏死性血管炎，任何年龄均可发病2050多见。表现：沿动脉排列的皮下结节，有压痛，伴发热、肾损害、高血压等。神经表现有精神症状、脑膜刺激征、癫痫、脑卒中、肌肉损害及周围神经病变。临床表现、血沉、澳抗阳性、ANCA、动脉活检、DSA等有助于诊断。,Wegener肉芽肿,基本病变为坏死性肉芽肿和血管炎。累及小动脉、静脉、毛细血管。多系统损害：鼻及副鼻窦炎、肺部病变及进行性肾功能损害所以又称为动脉炎-肺-肾病变。神经系统表现为：多组颅神经受累及周围神经病变，脑卒中、记忆减退、癫痫及无菌性脑膜炎等。诊断主要依靠临床表现、风湿及免疫化验、CRP,Churg-Strauss综合症,以嗜酸性粒细胞增多、炎性肉芽肿为病理特征，伴有中等大小血管受累的血管炎，临床上累及呼吸道，以哮喘为突出表现的综合征。神经系统表现：周围神经受累最突出，表现多发性单神经炎，颅神经受累。中枢神经受累表现脑梗死及相应症状。注意几乎所有CSS患者哮喘症状均早于神经症状数年出现。即当一名哮喘患者出现神经系统尤其是周围神经或脑梗死时应注意CSS可能。,淋巴瘤样肉芽肿,是一种以血管为中心，造成血管破坏的淋巴网织细胞增生及肉芽肿性疾病。主要累及肺部，患者中20%可累及中枢神经系统。表现为类似脑炎、脑肿瘤或多发性硬化，少部分病人表现为脑血管病。,结节病,是一种自发性非干酪性肉芽肿性疾病，病因不明，可累及全身系统。2050岁多见。神经系统受累主要由于肉芽肿直接侵犯压迫所致，同时血管本身及血管周围肉芽肿浸润导致血循环障碍。表现为：多组颅神经受累、颅内占位表现、缺血性脑卒中、癫痫、脑积水及脑膜炎等。脑脊液细胞蛋白增高，胸部X线检查，皮肤及淋巴结活检，头CT，DSA有助诊断。,硬皮病,即进行性系统性硬化，以局限性或弥漫性皮肤增厚及纤维化为特征，可累及内脏器官的结缔组织病。其引起中枢神经系统损害原因主要是由于血管病变所至。大脑皮层和纹状体血管，特别是小血管最易受累，而大血管（颈内动脉、大脑前中后动脉、基底动脉）也有受累表现。表现：精神症状、脑病、脑卒中、颅神经及周围神经受损。,Behcet病,平均发病年龄27.3岁，男性多见，是一种慢性复发性侵犯眼、口腔、皮肤和外生殖器为主的疾病。神经系统受累占8%26.6%，病变为小血管周围细胞浸润，小血管炎和血管周围炎为主。脑干为主要受累部位，其次为脊髓和大脑。出现相应症状及脑炎、精神症状和周围神经损害。诊断主要靠眼-口腔-生殖器三主征，免疫学检查，皮肤试验。,Sjogren综合症,即干燥综合症，侵犯外分泌腺尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫病。表现：口干眼干，皮肤紫癜样皮疹、关节痛、肾损害。神经表现：脑卒中、癫痫、精神症状、类似多发硬化样表现和以感觉受累为主的对称性周围神经病。主要因为血管炎所致。诊断：SSA、SSB抗体、类风湿因子阳性，临表。,风湿热,溶血性链球菌感染后引发的全身性变态反应，主要累及关节和心脏，并有皮肤、血管受累。炎症反应和累及全身大小血管的血管炎是神经系统受累的基础。神经系统表现为脑梗塞、风心病引发的脑栓塞、脑出血、小舞蹈病、蛛网膜炎、脑膜脑炎、精神症状和癫痫发作。诊断：关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病，血沉、CRP、免疫检查,系统性红斑狼疮,同遗传有关的自身免疫病，90%为女性，可广泛累及身体各系统。1041岁多见。神经系统症状主要同不同部位的小血管病变有关，包括血管结构破坏、类纤维素性或透明变性伴坏死、血管炎。表现精神症状、癫痫、脑卒中、舞蹈样动作、高颅压、脊髓、周围神经、肌肉损害。诊断依靠临床表现、ANA筛查、抗双链DNA抗体和抗Sm 抗体阳性。,类风湿性关节炎,以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。神经系统受累同脑血管炎、类风湿结节、非特异性炎症并发的脑和脑膜病变有关。表现全身关节疼痛、肿胀、活动障碍，周围神经损害、多肌炎、肌无力、肌萎缩，脑卒中、脑膜炎，脊髓损害（主要为压迫性病变）。,中枢神经系统孤立性肉芽肿性血管炎,是一种局限于脑循环的炎性动脉疾病，可累及任何年龄的病人，且神经系统和全身病变不成比例，主要累及较小的动脉和静脉。病理表现：脑和脊髓任何血管均可受累，毛细血管前小动脉最常受累，病因未明，可能同感染和免疫有关。临床表现无明显规律可循，多灶性神经系统症状体征呈阶段性进展通常在一段稳定期后发生恶化，,病人早期可有头痛、恶心、呕吐、遗忘、痴呆样表现，后期有意识模糊、嗜睡、昏迷。病程差异很大，可在数天内死亡或良性病程持续数年。全身症状如发热和体重下降少见。诊断依靠脑活检，并排除其他血管炎性病变，CT,MRI,DSA或许有帮助。可试用大剂量类固醇激素联合免疫抑制剂治疗。,血管炎分类,原发性血管炎累及大中小血管：Takayasu，巨细胞动脉炎，川崎病，中枢神经系统孤立性血管炎累及中等血管：Churg-Strauss综合症，Wegner肉芽肿累及小血管：过敏性紫癜，显微镜下多血管炎，皮肤白细胞破碎性血管炎,继发性血管炎感染性血管炎继发于结缔组织病的血管炎过敏性血管炎继发于原发性冷球蛋白血症的血管炎肿瘤相关性血管炎器官移植后血管炎,二、血液系统疾病,（一） 血细胞疾病,1.骨髓增生性疾病,真性红细胞增多症,真性红细胞增多症(polycythaemia rubra vera) 是转化性造血干细胞克隆性扩增所致的骨髓增生性疾病,表现为红细胞生成明显过度,并有一定程度的粒细胞和巨核细胞增生。患者红细胞压积增高导致高粘血症和脑血流减慢,可引起脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA) 或颅内静脉血栓形成。此病常发于中年以后,表现为头痛、头晕、视物模糊及脑血流减慢引起的意识模糊等 .,原发性血小板增多症,原发性血小板增多症是血小板数目超过1000109/ L 的骨髓增生性疾病,常有巨型血小板及血小板功能异常。30 %50 %的病人有微血管堵塞现象 。起病缓慢可有出血和血栓形成。,2.镰状细胞病,卒中是纯合子镰状细胞病的常见并发症,儿童发病率尤高。一项研究表明,镰状细胞病患者75 %的脑血管病并发症发生在15 岁以下,而影像学检查发现无症状性梗死的发生率更高.引起脑卒中的原因考虑同全血粘度增高和红细胞形态异常有关。,3.阵发性睡眠性血红蛋白尿,阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal heamoglobinuria) 是一种少见的获得性克隆病,因红细胞对补体敏感性增加而发生溶血。临床表现溶血性贫血、血红蛋白尿、常伴有淋巴细胞和血小板减少。 患者补体激活间接地引起血小板聚集和高凝状态,易导致血栓形成。可发生脑静脉血栓形成。酸化血清溶血(Ham) 试验 可提供帮助。,4.血小板减少症,血栓性血小板减少性紫癜 病因不明，各种原因导致微血管内皮损害致血小板和纤维蛋白原聚集。以血小板减少、微血管溶血性贫血、肾衰、发热和神经症状为特点的致命性疾病 。女性多见，广泛的血小板微血栓引起多器官梗死,包括脑梗死或TIA 。,肝素诱导的血小板减少症 因药物抗体与血小板结合引起, 可引起严重出血、血管内血小板聚集及血栓形成 。,5.白血病,起源于造血干细胞的恶性增生性疾病常因血小板减少或白血病细胞直接浸润中枢神经系统而导致脑出血，高白细胞血症导致的血粘度增高也可引起缺血性卒中 。表现：脑卒中、颅压高、进行性多灶性白质脑病、颅神经和周围神经损害、脊髓损害等。,6.血管内淋巴瘤,血管内淋巴瘤(intravascular lymphoma) 是不常见的恶性肿瘤,病理证实为毛细血管、小静脉和小动脉管腔内淋巴样细胞肿瘤性增生,极少或不侵犯邻近组织,也称为恶性血管内皮细胞增生症 。本病的临床表现、血管造影、周围神经病变等均与血管炎相似,常见症状多限于皮肤和中枢神经系统,晚期出现全身症状。神经系统表现为反复卒中样发作、痴呆可伴或不伴局灶神经体征、脊髓病变、周围神经病或脑神经病变等。,（二）先天性凝血/ 纤维蛋白障碍,1.蛋白C缺乏,蛋白C 是一种维生素K依赖性蛋白,由肝细胞合成,可与血管内皮细胞表面蛋白的血栓调节素结合,并被凝血酶转化成活性蛋白酶。激活的蛋白C可使因子V和VIII失活，减少凝血酶形成,促进纤维蛋白溶解,并加速血块溶解。遗传性蛋白C 缺乏症通常是一种常染色体隐性遗传病, 可能是有明显家族史的年轻人脑梗死的病因之一 。,2. 蛋白S 缺乏症,蛋白S 是一种维生素K 依赖性血浆糖蛋白,是蛋白C 激活的辅助因子。蛋白S 由第3对染色体编码, 主要在肝脏合成 。在血浆中60 %以C4b 结合蛋白形式存在,40 %为活性游离态 。遗传性蛋白S 缺乏症与缺血性卒中有关并且是特发性静脉血栓形成的重要病因。主要因为其缺乏导致的高凝状态，治疗以抗凝为主。,3.激活蛋白C 抵抗,对激活蛋白C 抗凝作用的功能性抵抗是遗传性血栓前状态中最常见的情况,其遗传基础是位于Arg 506 的第V 因子的点突变, 亦即Leiden 第V 因子突变 。其结果导致高凝状态，对有反复缺血事件的病人，如深静脉血栓、肺拴塞、家族中“不能解释的血栓病史”等，应注意上述情况。,4.抗凝血酶缺乏,抗凝血酶（AT-) 是由肝细胞和血管内皮细胞合成的血浆糖蛋白。AT-可抑制凝血酶及其他激活的丝氨酸蛋白酶,包括第a 、a 、a和a 因子等。 先天性AT-缺乏症是一种常染色体显性遗传病 。此类病人有发生静脉血栓的高危险性,50 岁时发病率为85 % 。因严重肝功能衰竭、肾病综合征、口服避孕药、肝素治疗、DIC、白血病、营养不良和糖尿病等可使AT-合成减少而发生获得性AT-缺乏症 。,其他可引起缺血性卒中的血液疾病,DIC地中海贫血前激肽释放酶缺乏XII因子缺乏巨球蛋白血症多发性骨髓瘤抗磷脂综合症等等,三、心脏疾病,瓣膜病变,风心病及其瓣膜修补术后二尖瓣脱垂感染性心内膜炎（链球菌、真菌等）非感染性血栓性心内膜炎（血栓小，生前诊断困难）Libman-sacks型内膜炎（见于伴SLE的非细菌性心内膜炎）瓣膜环钙化,心肌病变,扩张型心肌病、肥厚性心肌病心肌梗死、房间隔瘤、左室运动不能/室壁瘤心房粘液瘤、心脏横纹肌瘤、心脏乳头状弹性纤维瘤各种类型的先天性心脏病心脏内肿瘤,心律失常,心房纤颤：注意甲亢、预激综合症病窦综合症,奇异性栓塞,卵圆孔未闭房间隔缺损肺动静脉瘘,1972年Meister等提出反常栓塞的诊断标准：,无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；患者有静脉血栓和（或）肺动脉栓塞；有心脏右至左的分流；有持续性（如肺动脉高压）或短暂性（如Valsalva动作或咳嗽）右心内压升高。,卵圆孔未闭(PFO),卵圆孔是由原发膈上缘和继发膈下缘形成的,在胎儿期,卵圆孔作为一个生理通道,允许血液从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。大多数人卵圆孔在出生后3个月关闭,部分成年人当两房间的压力梯度变化时,卵圆孔仍可能再开放形成右向左的分流。25%-34%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，在卵圆孔顶端遗留的月牙形裂隙即成为卵圆孔未闭。,当PFO存在时，血栓可由静脉-右心系统-经未闭