物理诊断急腹症

物理诊断 - 急腹症救治的金钥匙,湖州市第一人民医院 黄三雄,难点：,急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群。因病因繁多、表现复杂、病情重、变化快而历来是临床难点。只要熟悉急腹症的规律，掌握物理诊断的科学方法，动态观察病情演变，完全可以做到早期诊治。,你有过这些经历吗？,宫外孕误诊阑尾炎？儿童肠系膜淋巴结炎、急性肾炎误诊为阑尾炎？肠梗阻手术室才发现股疝嵌顿？查不出不明原因的腹部剧痛，最后却是胸主动脉夹层、肠系膜动脉血栓、肺炎？,病史是基石,年龄性别起病情况腹痛部位性质加重或缓解因素伴随症状,年龄性别缩小诊断范围,肠套叠多见于婴幼儿，急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于20岁以下的青少年，大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发，胆囊结石好发于中老年人，睾丸扭转好发于16岁以下的男孩。对于急性腹痛的育龄期女性，务必详细了解月经史，警惕产科急症（如异位妊娠）。,值得强调的是，老年人的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器位置相对变化较大，儿童各脏器发育尚不完全，免疫力较弱，这三类人群的急腹症常有不典型表现，需加倍注意。,腹痛起病情况非常重要,夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，务必小心对待。就起病快慢而言，胃肠穿孔常起病较急，而肠梗阻腹痛发生较慢，除非发生肠扭转，此时腹痛也可突然发生。某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，腹主动脉夹层即有这一特点。,详细询问腹痛部位性质,以急性阑尾炎为例，该病发生时首先刺激内脏神经，引起上腹胀痛或隐痛，而后因阑尾炎症加重，刺激该处腹膜，造成右下腹痛，这就是典型的“转移性右下腹痛”，是急性阑尾炎的特点。,但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症和消化性溃疡穿孔。最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发上腹部内脏神经痛（胆绞痛），若嵌顿解除腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐，以至于很多患者误认为自己患有胃病。但若结石持续嵌顿，会引发急性胆囊炎，炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现局部体征。因此，急性胆囊炎的疼痛也可称之为转移性右上腹痛。,十二指肠前壁溃疡穿孔时病灶位于上腹部，该处症状和体征最为明显。随着肠内容物沿结肠旁沟流至右下腹，造成盆腔脓肿，下腹痛则逐渐趋于显著，整个过程也有腹痛位置的转移，需动态观察方能正确理解。,急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛（炎症刺激腹膜后神经丛），可向后背放射，后转为持续性胀痛（继发肠麻痹）。典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。,了解腹痛加重或缓解因素,深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征的表现之一，见于腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等。呕吐后腹痛减轻见于胃肠梗阻，而胰腺炎和输尿管结石所致腹痛并不为呕吐所缓解。排便后腹痛好转则多见于大肠和低位小肠病变。缺血性肠病、胆石症和胰腺炎的腹痛常在进食后加重。,除腹痛外都有伴随症状,一般来说，除非有明确的基础疾病，大多数急腹症都是先腹痛，后发热。急性化脓性胆管炎和急性肾盂肾炎在发热时，多伴有寒战，是重要的诊断线索；而急性阑尾炎却较少引起寒战，起病24小时内即发生寒战高热更为罕见。,急腹症患者发生恶心呕吐见于两种情况：病变刺激内脏神经造成的反射性呕吐和空腔脏器梗阻。消化性溃疡穿孔最初刺激腹膜可造成剧烈呕吐，但腹膜渗出液很快稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续。而急性胰腺炎由于炎症持续刺激内脏神经，后期又发生麻痹性肠梗阻，呕吐往往严重且持续较久。高位小肠梗阻呕吐量大，带有胆汁；而幽门梗阻易呕吐宿食，无胆汁；低位小肠梗阻很少在病初数小时即发生呕吐；大肠梗阻甚至可能完全无呕吐。,不少医生认为，患者腹痛发作后若还有排气、排便，则不太可能是肠梗阻。这是误区。,高位小肠梗阻早期由于肠蠕动加快，常有一过性腹泻；由于细菌过度生长等原因，小肠不全梗阻甚至会出现水样泻。因此，遇有腹泻的急腹症患者，需辨证分析腹泻的特点，不能据此排除肠梗阻。,任何原因引起的肠内容物不能正常运行发生障碍，不能顺利通过肠道称肠梗阻。,既往史是患者病情“背景”,除现病史需详加询问外，还要有针对性地询问既往史。既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板样腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成肠粘连。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。,就诊前治疗经过须重视,当前，我国医疗机构糖皮质激素使用不当的现象还很普遍。糖皮质激素可抑制炎症反应，掩盖病情，大大增加诊断难度。笔者曾见过一例急性阑尾炎，当地医院为退热给予20mg的地塞米松，就诊时阑尾已坏死穿孔，但患者却无明显腹痛，麦氏点压痛亦不明显。,镇痛药物在急腹症的应用争议,传统观点认为镇痛会掩盖病情，延误诊断，但这一观点并未得到循证医学证据支持。相反，研究并未发现镇痛药物对急腹症诊断造成明显的不利影响。因此，急腹症并非完全不可镇痛，但须控制剂量，因人而异，镇痛后更要加强对病情的监测，绝不可依靠镇痛药物来代替细致严密的临床观察。,深入了解急腹症的症状学特点，并运用病理生理知识将其串联理解，才能掌握正确诊治急腹症的“金钥匙”，更好地为患者服务。,体检是支柱,快速扫视患者整体情况痛苦表情辩证生命体征轻柔检查腹部生殖器和指诊的价值胸腔和脊柱病变别漏诊,如果说病史是急腹症诊断的基石，那么体格检查则是诊断的支柱，二者缺一不可。急腹症的体检是一个有机整体，不仅包括判断一般情况，评估生命体征，有针对性的腹部查体，还包括肛门和生殖器、胸部和脊柱检查，后者极为重要，又易被忽视。要想发现有价值的体征，不仅要方法正确，还要能够正确解释体检发现，这需要长期的学习和积累。,急腹症患者多有不同程度的痛苦表情，低声呻吟较常见。,当然，没有痛苦表情也不能排除急腹症，例如十二指肠穿孔到腹膜后的患者可能面部安详，与严重病情完全不平行，具有一定的欺骗性。体位有直接提示诊断的作用。因腹痛而在床上辗转反侧、难以采取舒适体位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔脏器痉挛，如泌尿系结石和胆道蛔虫症等。,与此相反，腹膜炎的患者多静卧平躺，有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时，患者喜屈曲位。若患者有休克表现，面色苍白，四肢湿冷，则多见于急腹症病程的相对晚期，尤其是腹膜炎、肠坏死、腹腔内出血等,辩证看待生命体征,无论何种疾病，生命体征始终是最重要的疾病信息。急腹症的病因众多，病情复杂，生命体征的变化并无一定之规，需要动态观察，辩证理解。以体温为例。急性阑尾炎最初体温多正常，起病数小时后可有低热；若发生阑尾穿孔，则多有中度发热；若感染未控制造成脓毒症，可出现高热甚至低体温。胃穿孔也是如此，早期体温往往正常，引起腹膜炎才有发热。这也是多数急腹症的规律。肠梗阻除非继发肠穿孔和肠坏死，通常很少发热。高热伴寒战见于化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎以及大叶性肺炎。,心率,多数急腹症患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率会有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及应用-阻滞剂的患者，心率可始终无明显增加。心律绝对不齐提示房颤，这类患者若突发剧烈腹痛但腹部体征轻微，应高度怀疑肠系膜上动脉栓塞。,呼吸,发生急腹症时呼吸频率可有一定程度的加快，但若增至正常上限两倍以上，即应注意排除胸腔病变。北京协和医院曾接诊一青年男性患者，高热，右上腹痛伴黄疸，典型的Charcot三联征，初步诊断为急性化脓性胆管炎，拟手术治疗。但外科曾宪九教授发现患者呼吸频率在30次/min以上，这在急腹症中很少遇到，听诊发现右下肺湿啰音，最终胸片证实为右下肺大叶性肺炎。本例右上腹痛是肺部炎症刺激膈肌和胸膜的结果，黄疸继发于脓毒症造成的中毒性肝炎。若非曾宪九教授依靠丰富的经验及时纠正错误诊断，后果不堪设想。,血压,血压反映脏器的血流灌注，当内环境发生紊乱时，人体会努力通过一系列代偿反应以维持血压相对稳定，除非疾病已进展至相当严重的程度，通常血压不会下降。若患者剧烈腹痛伴血压明显升高，但仍有休克表现，应警惕夹层动脉瘤。肾上腺危象的患者可有明显腹痛，血压下降，脉搏明显增快。若不注意其他诊断线索而贸然剖腹探查，可引起灾难性后果。,务必仔细轻柔检查腹部,腹部体检可能给患者带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。检查手法务必轻柔，否则患者可能对体检产生排斥心理，极不利于观察病情变化。,视诊,视诊应首先观察腹部呼吸动作。医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般情况下，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止。,触诊,触诊前应嘱患者用一根手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变；而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，要排除患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。,叩诊,叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有提示意义。肝浊音界缩小或消失对胃肠穿孔有诊断意义，但须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症中并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。,肠鸣音,教科书常描述机械性肠梗阻肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的情况较为少见，临床中应更强调动态监测肠鸣音。,生殖器和指诊很有价值,直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于直肠梗阻的患者，指诊有时可直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。很多嵌顿疝患者因为体检不全面而未能发现病变，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是睾丸扭转，仔细检查阴囊实属必要。对于疑有妇产科急症的患者，应行专科体检。通过阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是剖腹探查的指征。,胸腔和脊柱病变别漏诊,肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。,后记,美国外科学泰斗、哈佛大学医学院WilliamSilen教授说：“关于急腹症，我最想要的是一份详略得当、分析精到的病史，而不是一张腹部CT片。”没有先进的实验室和影像检查设备，照样可以诊断急腹症。实践证明，多数急腹症患者可以通过病史和体检确断；即使不能确诊，物理诊断也有助于判断诊断范围和病情严重程度，为后续治疗赢得宝贵时间。,病例分析,1、患者，男,41岁。因“下腹痛半天”入院。有十二指肠溃疡史1年，已愈。 患者凌晨3时突发脐周持续性疼痛，较剧，阵发性加剧，卧立不安，恶心、呕吐胃内容物多次，无腹泻，无畏寒、发热，无皮肤眼白发黄，伴肩背酸痛，于当地医院予“头孢曲松钠等”抗炎治疗后腹痛转至右下腹，无缓解，来我院，腹部立位片：腹部肠管局部积气。血淀粉酶：37U/L。2、体格检查：神志清，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹平软，肝脾肋下未及，右中下腹、脐周压痛，无反跳痛，MurphyS征阴性，无肌卫，无腹块，肠鸣音3次/分，无亢进，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。3、辅检：2012-4-3本院B超：肠系膜淋巴结探及 2012-4-3本院腹部立位片：腹部肠管局部积气 2012-4-3当地院血常规：白细胞计数(WBC) 11.9*109/L,中性粒细胞比率 76.4%提问：1. 初步诊断？ 2. 和哪些疾病鉴别诊断？ 3. 还需进行哪些病史补 充、 体检和检查？,诊断：腹痛待查：急性阑尾炎？诊断依据：1、转移性右下腹痛伴发热、恶心呕吐2、检查：右中下腹、脐