重症肌无力治疗进展科内讲座

重症肌无力胸腺切除术,上海长海医院胸心外科赵铁军,杜梅（江珊），市医院护士，为爱守护一生的，对待感情真诚但猜疑，伤害了自己，也伤害了方言 方言（王志文）皇城根下的顽主，另类，对于爱情充满不安，生命最后，为了杜梅，不惜伤害自己 宿运安排，杜梅方言在好友吴林栋的葬礼相识，并结为夫妻，但同时吴林栋的爱情悲剧也影响着两人婚后的杜梅留给方言在感情方面，更多的却是猜疑，对于婚姻彻底失望的方言和杜梅离婚分开后的二人重新做回朋友，再度反思自己的婚姻，却发现两人依旧深深相爱，深深眷恋，但此时方言却发现自己得了绝症肌无力,临床表现,肌无力的特点与活动相关经休息后可缓解新斯的明科拮抗,Osserman分型：,型：眼肌型(1520%)， 型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群 A型：轻度全身型(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。 B型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。型：重症急进型(15%)， 症状危重，进展迅速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。 型：迟发重症型(10%)， 型：肌萎缩型,病理机制,历 史,Thomas Willis (1621-1675),1672 First written description,重症肌无力,Myasthenia Gravis( MG) AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholine receptor （AChR)。,机制,胸腺,病毒或其他非特异性因子感染胸腺,肌样细胞表面的AchR构型发生变化,启动免疫系统,AchRAb产生,与AchR发生应答,使AchR大量破坏?,突触后膜传递障碍,肌肉无力,免疫反应引起MG的机制,1980年Drachman 提出抗体介导的免疫反应可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。,自体免疫反应的证据,1983年Seybold 等在80%的MG患者检测到了AchR1985年Destron等证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。,治疗-胸腺切除术,治 疗,对症治疗 ChEI免疫针对性治疗长效免疫治疗激素其他免疫抑制剂胸腺切除术短效免疫治疗免疫球蛋白血浆置换,对症治疗,ChEI治疗1934年Mary Walker 首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin (Neostigmine)。现广泛应用溴吡斯的明。根据MG治疗指南，任何有症状的MG均应首先使用AchE治疗。仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。,胸腺切除术(Thymectomy TE),History of Thymectomy,Ferdinand Sauerbruch 甲状腺和胸腺切除治疗毒性甲状腺肿合并MGVon Haberer 1917 transcervical thymectomy for thyrotoxicosis,1912,1936 John Blalock最先有意识地采用TE治疗合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了缓解；从此开始了TE治疗MG的先河。1940年后Blalock对未合并胸腺瘤的MG也实施了TE。从此，TE治疗MG在世界范围内推广。,History of Thymectomy,MG与胸腺的关系,Carl Weigert (1845-1904 ),1901,MG胸腺的病理改变,80%MG患者胸腺有异常10-15% 合并胸腺瘤50%60%胸腺增生30-50% 胸腺瘤合并 MG,TE治疗MG的理论依据,能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子”。,手术方式,经颈胸腺切除(Transcervical TE)纵劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)胸骨部分劈开胸腺切除（Partial sternaltomy TE)胸腔镜微创胸腺切除(VATS TE),Transcervical TE,Transsternal TE,最常用的手术径路。暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。远期效果可能较好。缺点：创伤稍大。,Transsternal TE,VATS TE,近几年新兴的微创手术方法；优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，等并发症。有时会中转开胸；手术远期效果有待进一步对照研究。,VATS TE,手术切除范围,手术要点,力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。,手术要点,手 术 效 果,胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3：发生率10%，T2：35%）。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。,选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；规范手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。,围 术 期 处 理,手术时机的选择,MG自然病程演变规律：复发缓解相对静止加重或复发 。 缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。 因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。,2004以来我们对MG实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。,临 床 经 验,临 床 资 料,术前准备 一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组） 嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。 二、免疫针对性治疗 （b ） 皮质类固醇激素和免疫球蛋白,免疫针对性治疗 1嗅吡斯的明360mg/d且症状稳定者 小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松1030mg/d），术前23天给予免疫球蛋白200400mg/kg/d 静脉滴注。,术 前 准 备,本组b型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显著。35均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在90%