起搏心电图分析

起搏心电图分析,梁坚坚,概述,了解患者起搏器植入的一些背景资料对起搏心电图做一个总览熟悉起搏器基本概念与时间间期了解某些起搏器功能与临床医师沟通，了解起搏器目前被程控的参数,计时间期以毫秒为单位,一毫秒 = 1 / 1,000 秒,北美和英国起搏及心电生理学会代码,单腔系统,起搏导线植入心房或心室，根据需要起搏或感知的心腔而定,单腔时间间期术语,低限频率不应期空白期高限频率,低限频率间期,低限频率间期,VVI / 60,规定起搏器起搏的最低频率,高限传感器频率间期,低限频率间期,VVIR / 60 / 120,规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率） （AAIR、VVIR 模式）,空白期不应期,高限传感器频率间期,不应期,低限频率间期,VVI / 60,由起搏的或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制,空白期,低限频率间期,VVI / 60,不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激,空白期不应期,VVI 模式,低限频率间期,空白期/不应期,心室起搏,VVI / 60,起搏器受自身活动的抑制,VVI起搏模式,VVI / 60,VVIR,不应期/空白期,低限频率,高限频率间期（最大传感器频率）,VVIR / 60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,频率适应性起搏,VVIR / 60 / 120,AAI起搏模式,AAI / 60,AAIR,低限频率间期,不应期/空白期,高限频率间期（最大传感器频率）,AAIR / 60 / 120（无体力活动）,基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序,AAIR模式,AAI起搏器，起搏、感知功能良好,AAI起搏器，心房不起搏,VVI起搏器，起搏、感知功能良好,VVI起搏器，起搏、感知功能不良,起搏器电池耗竭,AS/VS 心房感知/心室感知AS/VP 心房感知/心室起搏AP/VS 心房起搏/心室感知AP/VP 心房起搏/心室起搏,二、双腔起搏的四种形式,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms以 150 ms 自发传导A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (AS/VS),1、心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),2、心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms,心房起搏，心室感知 (AP/VS),3、心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),DDD起搏器，起搏、感知功能良好,双腔时间间期参数,低限频率房室间期和心房逸搏间期高限频率间期不应期空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,起搏器起搏心房或心室的最低频率,DDD 60 / 120,低限频率间期,AV 间期,由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的 房室间期 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房室间期 (PAV),DDD 60 / 120,低限频率间期,AV Interval,VA Interval,心房逸搏间期（V-A 间期）,由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期,DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms,200 ms,800 ms,心房率 = 60 ppm 心室率 = 63 ppm （第一间期）; 60 ppm,A-A 时间间期,AV = 200,V-V 时间间期,心房率 = 60; 63 ppm心室率 = 63; 60 ppm,V-V 时间间期,AV = 200,AV = 200,A-A 与 V-V 时间间期,AV = 200,V-A = 800,AV = 200,AV = 150,V-A = 850,心房率保持在60 ppm,A-A 时间间期,A - A = 1000 ms,A- A = 950 ms,心房率随自身心室传导而变化,V-V 时间间期,AV = 200,AV = 200,DDDR 60 / 120A-A = 500 ms,高限活动频率极限,低限频率极限,V-A,PAV,V-A,PAV,高限活动（传感器）频率,频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限,DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率） 窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频率极限,高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,心室对心房事件反应起搏的最大频率,心室后心房 不应期 (PVARP),不应期,心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传 P 波,AP,VP,心室不应期 (VRP),房室间期（心房不应期）,空白期,不应期的最开始部分 - 不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期 (PVAB),心房后心室空白期,心室空白期 （不可程控）,心房空白期（不可程控）,高限频率行为 - 文氏现象和 2:1 阻滞,低限 频率,心房率,心室频率,高限频率,心房跟踪,文氏现象,DDD / 60 / 120 / 310,2:1 阻滞,DDD / 60 / 120 / 310,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此 TARP = 500 ms (120 ppm)DDDLR = 60 ppm (1000 ms)UTR = 100 bpm (600 ms)窦房结频率 = 66 bpm (900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期 (TARP),房室间期和心室后心房不应期的总和,SAV,文氏现象与 2:1 阻滞,如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，随着心房率逐渐增快并超过高限跟踪频率，起搏心室率依次表现为：1：1跟踪心房率文氏现象2：1阻滞低限频率 高限跟踪频率 2：1阻滞点(TARP决定)如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将在达到高限跟踪频率以前发生 2:1 阻滞,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,DDD窦房结频率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms)UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms,延长SAV 直到达到上限频率限制跟踪率比产生渐进的变化,TARP,TARP,每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率 = 150 bpm (450 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,怎样才能使文氏现象首先发生？,缩短心房总不应期，通过：缩短心室后心房不应期缩短感知后房室间期设定频率适应性房室间期 (RA-AV),1：1跟踪心房率文氏现象2：1阻滞低限频率 高限跟踪频率 2：1阻滞点(TARP决定),频率适应性房室间期,起搏器随着心房率的加快而缩短房室间期缩短感知房室间期可增加跟踪能力缩短起搏房室间期可增加上限活动频率范围两者都使心房感知窗延长,一些起搏器功能及心电图表现,起搏器中的滞后功能；起搏器中的噪音反转；双腔起搏器中的110ms心室安全起搏；双腔起搏器中的模式转换；,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期 - 60 ppm,频率滞后,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率 - 50 ppm,频率滞后,打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律,低限频率间期850 850 ms,逸搏间期1200 ms,心室安全起搏VSP,在一个心房起搏事件后，会开启一个110毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(约28毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第110毫秒发放一个心室起搏脉冲。,110ms心室安全起搏窗口,心室安全起搏VSP,VSP的心电图表现,心房感知不良致心室安全起搏,噪声反转,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪声,低限频率间期,VVI/60,连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,快室率心房颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能,1.0s,1.0s,1.0s,1.0s,噪声反转,噪音反转功能的目的：在起搏器误感知到“噪音”后，也能确保起搏，不会使起搏脉冲的发放受到抑制进而造成心室停搏。常见的噪音干扰：电磁干扰；肌电位；过度感知；远场感知；心室率过快(如本例中RR间期心室不应期)。发生多见于室速病人或AF引起的快室率的病人，且脉冲总与前某一个R波相距等于低限频率间期，此时R-R间期会小于VRP。,心室起搏管理（MVP）,感知过度,定义：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的(体内或体外),图例分析,图例,DDD 60/120, PAV/SAV 150/120, PAVRP 310A UNI 0.5 3.5/0.4 474, V UNI 2.8 3.5/0.4 453,问题：医生记录到一段不太能解释的起搏心电图,图例,女性 65岁 因病窦植入SD203，心房电极为4524，心室电极为4023，出厂参数均为默认值。 DDD 60/120 PAV/SAV 150/120ms MS off PVARP 310ms Output A: 3.5v/0.4ms