急腹症的影像诊断与鉴别诊断

急腹症影像诊断与鉴别诊断,From the Radiology Assistant By Adriaan van Breda Vriesman and Robin SmithuisRadiology department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands,目录,1临床、实验室检查和腹部平片2确认或排除最常见的疾病 RLQ： 阑尾炎 LLQ： 憩室炎 RUQ： 胆囊炎3一般影像学表现 炎性脂肪 肠壁增厚 肠梗阻 腹腔积液 游离气体4鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎。 细菌性回盲炎 右侧憩室炎 输卵管炎 肠脂垂炎。 尿路结石 动脉瘤破裂 胰腺炎,“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病（如表 1）。,表 1 中列出了所有类似表现的疾病,治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。本文对这类病人的放射学检查方法提出实用性的指导。并文将以病例对相关知识进行讨论。,影像学检查方法,在决定检查方法之前需要从临床医师那里获取相关信息。不要让临床医师简单地“命令”超声或CT，需要结合病人的年龄、病姿、化验结果和第一临床诊断及鉴别诊断。基于以上信息，影像科医师需要确定出自己的检查方式，是执行超声还是CT。超声具有与病人密切接触，可以准确敏锐地评估患者病情且无电离辐射损伤的检查优势。通常CT诊断的准确性高于超声。超声结果不能明确的患者，CT可以作为补充；反之亦然。,我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：1.确认或排除最常见的疾病2.一般常见疾病的影像学表现,一临床、 实验室和腹部平片,急腹症病人的临床表现通常没有特异性。手术和非手术疾病患者可以有相同的临床病史和症状。化验(如CRP、血沉、白细胞)结果相同，没有确定性意义。一个需要紧急外科手术(如阑尾炎)的病人的检查可以是正常的，而一个无需手术（如输卵管炎)的疾病患者的检查结果却可能是异常的。立位腹部平片对急腹症患者的评价有限。腹部平片正常并不能排除肠梗阻或其他病症，相反会使临床医师产生误诊。,表 2.,一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气(图)。腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要超声或CT进行检查。腹部平片除肾结石或气腹检查外，罕有作用。对于所有其他疾病采用超声或CT检查。,左图： 急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图： CT 显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。,二.确认或排除最常见的疾病,很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。重点确认或排除以下常见病（表3）,表 3,2.1 RLQ： 阑尾炎,没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。（表4）,表 4,2.1.1 正常的阑尾,首先要识别阑尾。阑尾在超声和CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。不能把阑尾的误认为小肠环。第二，判定阑尾是正常或发炎。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为阑尾的阈值。,正常阑尾： 纵向的 (A) 超声阑尾表现为一个盲端管状结构（箭头）和“肠特征”，最大外直径为6mm周围脂肪没有炎性表现。横断轴图 (B)，可以发现阑尾压迫横过髂血管,正常阑尾最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体,正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀的低密度脂肪影,2.1.2 炎性阑尾,一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪。彩色多普勒表现阑尾内积粪或存在高回声强烈支持炎症。,超声下的炎性阑尾。纵切面(A)横切面(B)截面显示一个扩张而不是闭合的阑尾，周围包绕不均匀的炎性脂肪（箭头）,CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。下图增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。腹腔缺乏脂肪的病人使用静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。,炎性阑尾CT：阑尾（箭头）表现为积液扩张和周围脂肪束,2.2 LLQ：憩室炎,如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。憩室炎超声和CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。,乙状结肠憩室炎超声检查：增厚的低回声憩室周围环绕高回声的炎性脂肪（箭头）,CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法,无并发症的乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿,一个重要的误诊是结肠癌，影像表现相类似，特别是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断,左图： 乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室 （箭头）。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束,2.3 RUQ： 胆囊炎,胆囊结石阻塞胆总管时发生胆囊炎。受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。CT通常难以发现胆结石，超声是评价胆囊炎和胆囊收缩的首选检查方法。对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大,表 5,胆囊炎的影像学表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊区压痛（即“墨菲征”）,纵向和横显示增厚的胆囊壁。胆囊无压痛 (即水肿)，给人一个在腹腔前形成一个壁（箭头）感觉,胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿,胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁（箭头），周围可见一些脂肪束,2.4 LUQ： 疼痛,急腹症中左上腹疼痛比较罕见。最常见的原因是胃病，放射影像作用不大,三. 急腹症一般影像征象,排除上述常见疾病之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、 肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体,表 6,3.1 炎性脂肪,炎性脂肪超声表现为强回声，局部压痛明显,超声：炎性脂肪。放大的图像：腹部腹侧炎性网膜表现为压痛区强回声的炎性脂肪（红色箭头）。绿色箭头所示为正常的腹部或皮下脂肪的回声。这是一个大网膜梗死病人,炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处,上述同一病人。CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高（箭头），相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死,3.2 肠壁增厚,肠壁增厚表明炎症或肿瘤，鉴别诊断较广泛。,小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（类癌、恶性淋巴瘤、间质瘤）的相对很少。局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。,弥漫性结肠炎患者肠壁增厚,3.3 肠梗阻,阻塞或麻痹造成肠管病理性扩张。首先要确定是哪段肠道：小肠、大肠还是两者皆有。寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞的原因就在那里,阻塞性肠梗阻。CT 显示小肠扩张，但部分小肠和全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因： 肠套叠（箭头）,小肠梗阻(SBO) 约占急腹症病人4%。当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断SBO。当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、 肠套叠、腹股沟疝）。粘连性肠梗阻占60-80%，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。“小肠粪便标志”(SBFS) 是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。SBFS的表现是在扩张的小肠里出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。下列系列图像显示SBFS征象，表示梗阻的部位,SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本病例为粘连性肠梗阻,一个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜炎的反应，引起炎症反应的原因很多。,3.4 腹腔积液,正常人腹腔内没有游离液体，除外育龄妇女在道格拉斯窝偶尔可以发现少量积液。腹水不是腹部疾病的特异性表现，只是表示“有病了”。为了判断腹水是无菌性反应渗出液还是脓液、血液、尿液或胆汁，可以通过超声引导下穿刺抽取腹水,临床诊断阑尾炎患者。超声只显示少量腹腔积液。诊断性穿刺（箭头标记) 为血性液体，这一发现提示该女子是一个非常可疑的EUG患者,3.5 游离气体,腹腔游离气体的存在是肠道穿孔的证明，这是一个外科急腹症。气腹的常见原因只有两个：胃溃疡穿孔结肠憩室炎穿孔阑尾炎穿孔通常不出现游离气体。在肺窗图像中更易于发现游离气体(图),怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体。右图肺窗显示气体更好,四 . 鉴别诊断,日常工作中，一个可能导致急腹症原因的完整列表没有多大用处，下面提供几种常见急性腹痛原因的图像实例。,4.1 肠系膜淋巴结炎,肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病。它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。它是一个右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，没有可证明的的基础炎症过程，儿童比成人多见。只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。重要的征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂肪的淋巴结,超声显示右下腹肿大的肠系膜淋巴结，没有其它异常情况,正常阑尾（绿色箭头）和肿大的肠系膜淋巴结 （黄色箭头）,4.2 细菌性回盲炎,传染性回盲炎可引起与常见的病毒性肠胃炎类似的轻度症状，临床需要与阑尾炎鉴别，尤其是由耶尔森氏菌、 弯曲杆菌或沙门氏菌引起的细菌性肠炎,重要的征象是：回盲部肠壁增厚，没有炎性脂肪、肿大淋巴结、阑尾正常,超声典型表现：盲肠和回肠末端肠壁增厚 （箭头），周围没有炎性脂肪,4.3右侧憩室炎,右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长。相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁各层。这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征,CT 显示局部结肠壁增厚与一个炎性盲肠憩室（箭头）,4.4 输卵管炎,Salphingitis 是一个常见的类似于阑尾炎和憩室炎的疾病。经阴道超声表现为一个不均匀的肿大的炎性卵巢,输卵管炎引起的肿大附件,4.5 大网膜脂垂炎,肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。大网膜肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位于左下腹类似于憩室炎。特征性“环征”表现与炎性器官腹膜外层周围的大网膜肠脂垂相对应。,大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围,据报道，大约有1%大网膜肠脂垂炎的病人临床怀疑为阑尾炎。依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网膜脂垂炎是自限性疾病。超声和CT都表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块。重要的征象： 邻近结肠的有特征性环的炎性脂肪肿块,左侧大网膜脂垂炎患者，临床怀疑为憩室炎，特征性的高密度的环征,4.6 尿路结石,尿路结石往往导致腹侧疼痛，但一个输尿管结石（箭头）偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状。另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿,右输尿管小结石（箭头）导致右侧腹侧疼痛,4.7 动脉瘤破裂,大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后(4)。临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构对血肿撞击的肾绞痛。但大多数病人有典型的三联征：低血压、搏动性肿块和腰痛。动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡。超声是一种快速、方便的检查方法，与CT相比，诊断动脉瘤破裂方面，超声缺乏敏感性和特异性如果临床高度怀疑动脉瘤，而超声缺乏破裂的证据时则不能排除动脉瘤的存在。,动脉瘤破裂：左腹膜后积液,4.8 胰腺炎,CT 表现的脂肪束（箭头）以炎症为中心： 胰腺,胰腺炎渗出，胰腺被脂肪束包围,总结,急腹症存在高风险。误诊可能带来严重后果。主张按下列步骤诊断：1.首先侧重于最常见的疾病，明确它们或排除它们。2.掌握腹部疾病的影像学表现。,参考文献：,1.A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis JB Puylaert et al; NEJM Volume 317:666-6692.Signs in Imaging, The Hyperattenuating Ring Sign Adriaan C. van Breda Vriesman et al ; Rad