外科大查房

,骨外科大查房,简要病史,患者张兆洪 ，男性，75岁患者因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3天” 入院.患者天前在家不慎摔伤，随后即觉左髋部疼痛、活动受限，不能站立，无昏迷史，偶有咳嗽及咳痰，体查：体温：36.5度，脉搏86次/分，呼呼20次/分，血压150 /70mmHg,双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。右下肢长度84cm,左下肢长度82cm,左下肢较右下肢短缩约2cm，左髋部局部肿胀，压痛，纵向叩击痛（+），左下肢肿胀，有凹陷性水肿，左髋部活动受限，足背动脉搏动可。右髋部见手术疤痕，伤口愈合良好，右小腿和右踝部稍肿胀，可扪及足背动脉搏动。 即往史：有精神病病史并间断服药。患者1月前因右股骨粗隆间骨折在我院住院治疗。有高血压病史，长期服药，具体药物不详，既往有慢性阻塞性肺疾病病史。 辅查：入院当天X光片示：1.左侧股骨转子间粉碎性骨折。2.右侧股骨转子间粉碎性骨折内固定术后。3.骨盆构成骨退行性改变。4.慢支、肺气肿改变；5.主动脉硬化。,讨论,1,2,3,进一步需要哪些检查？,是否可行手术治疗？手术方式？,术前还需哪些准备？,目前诊断？,目前诊断,1、左股骨粗隆间粉碎性骨折2、慢性阻塞性肺疾病3、肺部感染？4、右股骨粗隆间骨折术后、高血压病、精神病,术前检查结果,胸部螺旋CT平扫,左股骨螺旋CT平扫+四维,头颅螺旋CT平扫结果示：1、脑萎缩。右侧顶枕部颅骨术后改变。2、考虑慢支、肺气肿；左侧胸腔少量积液。3、右上肺后段团片状、结节状阴影，慢性炎症？建议进一步检查，排除其它。4、食道裂孔疝。3、左侧股骨转子间粉碎性骨折。心电图结果示：窦性心律，左房增大。,DR左侧股骨正侧位：1.左膝关节退行性变。2.左股骨中下段未见明显骨折征象。（骨折后需行骨折干的上下关节X线检查排除其他部位骨折）心脏彩超：1.主动脉增宽、左房增大。2.主动脉瓣关闭不全（轻度）。3.左室收缩功能正常。下肢血管彩超：1.双下肢动脉系统主干硬化，未见明显狭窄。2.双下肢深静脉系统血流通畅,未见明显血栓形成。血常规提示：HB86g/L,，脑纳肽升高，149.5pg/ml,C反应蛋白58.8mg/L,血沉升高35mm/h,生化提示总蛋白、白蛋白和血清球蛋白降低，白蛋白30.7g/L,D-二聚体升高2270ug/L，DIC提示：凝血酶原时间15.1秒。生化、肝功能、肌钙蛋白、肝炎系列和梅毒两项等未见明显异常。,术前其他准备：会诊,呼吸内科会诊意见和建议： 病史敬阅，患者有咳嗽、咳痰不适，结合入院查血常规及CRP、胸部CT检查结果，考虑慢性阻塞性肺疾病并下呼吸道感染。建议予加用抗革兰性阴性细菌治疗，如：罗氏芬2.0 qd，加强排痰治疗。神经内科会诊意见和建议： 敬阅病史，患者左股骨粗隆间骨折入院，全身疲乏，懒言。神经专科查体：神清，查体欠配合，懒言，双眼运动可，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称对称，伸舌居中，咽反射欠配合。双上肢肌力5-级，肌张力、腱反射未见异常，双下肢肌力检查欠配合，双侧病理征未引出。患者既往有精神病史，现情绪低落，建议请精神心理科会诊。手术室会诊意见和建议： 病史已阅。家属诉病人自从摔伤后精神亢奋、多语，但检查病人合作，对答切题。心肺听诊无异，血压控制平稳。可选择腰硬联合阻滞麻醉下完成手术，术中尽可能维持循环平稳，预防术后加剧认知功能障碍。心血管内科：会诊意见和建议： 患者血压控制满意，病人无心悸气促等心功能不全表现，同意继续降压方案，暂无特殊治疗,请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。,呼吸科相关检查,查体：双肺呼吸音清，未闻,术前其他准备：,备血。备术中抗生素。纠正术前电解质紊乱 。,手术与不手术？,患者为老年患者，有慢性阻塞性肺疾病，肺部感染，高血压病、精神病等多种基础疾病多，年龄大，并且一月因右股骨粗隆间骨折行手术治疗，手术风险大，容易加重原有基础疾病，随时危及生命等可能。但若保守治疗，患者可能则需长期卧床可能出现肺部感染、泌尿系感染及深静脉栓塞，加重原有基础疾病，也有可能危及生命等。,手术方式,主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。,评估汇总,患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，一个月前曾因右侧股骨粗隆间骨折在我院行切开复位内固定术，现二次手术耐受能力差,风险相对比较大。向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。,问题？,术后应注意哪些并发症？,围手术期的并发症,手术并发症及预防措施肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功