脓毒性休克诊断和治疗进展

脓毒性休克诊断和治疗进展,汉中市中心医院 杨 主 任,许多因素有助于持续改善休克的病死率，包括早期识别和及时的干预。一例脓毒性休克患者的处理流程通常要经过抢救、优化、稳定和逐级降阶梯治疗等过程。虽然抢救步骤可能会根据不同的诱因而有所不同，但是，对于脓毒性休克成人患者，通常需要立即建立静脉通路，输液，给予升压药及旨在恢复充分血循环的治疗。我们简要概述这些议题的主要进展。,在出现脓毒性休克时，关于晶体液，有许多种选择。虽然目前已有各种在渗透压、无机/有机阴离子方面均不同的晶体供使用(这几乎都与血浆完全不同)，但在美国，生理盐水仍在广泛使用。一项序贯性观察性试验在一个单一ICU对所有输液疗法中的非限氯液体与限氯液体进行了研究，其中10%的患者处于休克状态，研究共历时18个月。研究者发现，在研究的第一阶段(主要使用富含氯的静脉液体),晶体,急性肾损伤和衰竭分级均增加RIFLE定义的分级危险、损伤、衰竭、肾功能丧失以及终末期肾病)。还有研究者在一项纳入18916例脓毒症患者的网络荟萃分析中，对14项不同RCTs中的6种不同液体进行了间接比较。他们报告，平衡晶体略优于生理盐水比值比(OR)为0.7895%CI为0.581.05)，尽管置信度为低中度，且未报告脓毒性休克亚组患者的情况。同一组研究者还在不同的研究中，对平衡晶体和生理盐水进行比较，发现肾替代疗法的应用并没有差异。鉴于这种研究结果所表现出的持续均势，SPLIT(比较盐水与血浆-Lyte148用于重症监护液体疗法的比较)研究正在对平衡晶体与0.9%生理盐水进行比较。,在危重患者中，诸如白蛋白、右旋糖酐、明胶或羟乙基淀粉等胶体的应用最为广泛，尽管在不同的ICU以及不同的国家，应用有所不同。临床医师对胶体的选择，受胶体的可用性、成本及期望使间质水肿最小化的影响。许多医师认为，休克时，可通过胶体来实现血管容量的增加，但是，治疗效果受到分子大小、浓度以及炎症反应中内皮细胞变化的影响。,胶体,在ALBIOS(白蛋白用于意大利人的转归研究)试验中，研究者将100个ICU中的近1800例重症脓毒症患者随机分为含白蛋白的晶体和单用晶体组，发现28天死亡率没有差异。一项限于脓毒性休克患者的事后分析提示，白蛋白可给28天死亡率带来获益相对危险(RR)为0.87(95%CI为0.770.99)，而未影响安全性。,CRISTAL(胶体和晶体用于危重患者复苏的比较)试验在57个ICU中的2857例休克成人患者中对晶体和胶体进行了比较，结果显示，28天死亡率和肾脏转归无差异。这些研究基于来自6S(斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于重症脓毒症/脓毒性休克)和CHEST(晶体与羟乙基淀粉的比较)在重症休克患者中试验的数据。试验将7000多例患者随机分为降低浓度的6%羟乙基淀粉130/0.4组和晶体组，发现90天至1年死亡率没有改善，却观察到肾替代疗法使用升高。这些研究显示，白蛋白对脓毒性休克没有明确的益处或者害处，并证据继续支持低浓度羟乙基淀粉溶液有害。,几项荟萃分析已发现了一致性的结果。一项在严重脓毒症患者中采用直接和间接比较的网络荟萃分析显示，羟乙基淀粉与晶体相比，死亡率较高RR=1.13(95%CI为0.991.30)，高置信度)，而白蛋白或明胶与晶体相比，则均无差异白蛋白与晶体相比的RR=0.83(95%CI为0.651.04)，中等可信度;明胶与晶体相比的RR=1.24(95%CI为0.612.55)，极低可信度。对白蛋白与羟乙基淀粉进行的间接比较显示，结果有利于白蛋白RR=0.73(95%CI为0.560.95)，中等置信度。其他对脓毒症所进行的荟萃分析也已确认，羟乙基淀粉与其他溶液相比，肾衰竭发生率或全因死亡率较高，尽管尚缺乏对休克患者进行严格评估的荟萃分析。,尽管循环容量充分，但休克仍持续存在，则建议使用血管加压药以维持重要器官的灌注。诸如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和苯肾上腺素等血管加压药在半衰期、和 肾上腺素能刺激及给药方案方面均不同。近期的证据是来自 SOAP试验(重症患者脓毒症的发生)，该试验是一项在8个中心进行双盲RCT，在入住ICU、一致性的1679例休克患者中对去甲肾上腺素和多巴胺进行比较，62%的患者有脓毒症。,血管加压药,虽然结果显示28天死亡率或预先设定的脓毒性休克亚组没有差异，但多巴胺组的心律失常明显增加。一项纳入6个脓毒性休克试验的荟萃分析显示，多巴胺与去甲肾上腺素相比，死亡率升高 RR=1.12(95%CI为 1.011.20)，因此，专家观点26和共识指南21均建议将去甲肾上腺素作为脓毒性休克的首选血管加压药。对于脓毒症患者中的血管扩张性休克，也可用内源性激素血管加压素进行逆转。,随后发表的荟萃分析显示，使用血管加压素，尽管未能改善死亡率，但可减小去甲肾上腺素的剂量，并且结果还显示治疗是安全的。共识指 南 提 议，对 于 正 在 接 受 剂 量 至 少 为