急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理

第二十四章 急性化脓性 腹膜炎病人的护理,解剖生理概要,腹膜是一层很薄的浆膜。腹膜包覆大部分腹腔内的器官，能分泌黏液润湿脏器的表面，减轻脏器间的摩擦。分脏层和壁层。壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆腔内面。受体神经支配，对疼痛敏感定位准确。 脏腹膜覆盖于内赃表面，受自主神经支配。对疼痛不敏感、定位差，对牵拉膨胀敏感。腹膜腔壁腹膜和脏腹膜间的潜在腔隙，,腹膜腔大腹腔壁层和脏层腹膜之间腔隙男性是封闭的，女性与体外相通。小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙。经小网膜孔与大腹腔相通。网膜：覆盖在大肠表面的脂肪质的薄膜大网膜连接胃与横结肠悬垂于小肠前，又称胃结肠韧带。小网膜连接肝胃十二指肠的腹膜。,腹膜陷凹,腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。在男性主要有直肠膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。,腹膜的生理作用,润滑每日约分泌150 ml液体润滑内脏。当受刺激时分泌增多。吸收有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。渗出稀释毒素和减少吸收防御渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。修复当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。,腹膜炎概念与分类：,腹膜炎是发生于腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，由细菌感染、化学或物理损伤等引起按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎。按病因分：细菌性腹膜炎、非细菌性腹膜炎。按临床经过分：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、 慢性腹膜炎。按累及范围分：弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。,第二节急性化脓性腹膜炎病因与发病机制,1.继发性腹膜炎：最常见，占98%。主要致病菌为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌等，大多为混合感染。腹内脏器穿孔或破裂：急性阑尾炎穿孔、胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔，腹部损伤引起的内脏破裂等。腹内脏器缺血及炎症扩散：绞窄性疝、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散。其他：腹腔污染等。,2.原发性腹膜炎：少见，指腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。血行播散：上行性感染：女性生殖道感染直接扩散：泌尿系感染透壁性感染,病理,分泌增加：消化液、粪便、细菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液体腹膜充血、水肿，失去光泽；渗出液中的白细胞与坏死组织、细菌等发生炎性反应产生脓液；腹膜受刺激大量渗出液体(同时伴反射性呕吐) 导致失水及电解质紊乱，有效循环血量锐减低血容量性休克，甚至死亡。,二、病理,1、刺激后 炎症反应 大量浆液性渗出液 脓液 缺水及电解质紊乱麻痹性肠梗阻（肠腔内大量积液，高热、呕吐）引起血容量明显减少 膈肌抬高（影响心肺功能）,腹膜炎的转归 1.炎症趋于恶化：细菌入侵和毒素 感染性休克 2.炎症局限和消散：病变较轻者形成局限性腹膜炎，渗液被腹膜吸收，炎症消散而痊愈；局限部位化脓，形成腹腔脓肿 3.肠梗阻形成：粘连性肠梗阻,腹膜吸收腹腔液时，细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克。如不及时处理可导致病人死亡。大量脓液浸泡腹腔内脏器，导致麻痹性肠梗阻，肠管高度膨胀可压迫膈肌，影响心肺功能，加重休克。,腹腔脓肿的种类,膈下脓肿肠间隙脓肿盆腔脓肿,临床表现,1.症状（1）腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。（2）恶心、呕吐：早期为反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致，呕吐物常呈棕褐色粪样肠内容物。（3）体温、脉搏变化:T P ,注意年老体弱者。（4）感染、中毒症状：寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干,常出现重度缺水、代谢性酸中毒、感染性休克。,2.体征：,（1）一般表现：急性面容，喜仰卧，双下肢屈曲（2）腹部 视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性 体征，称为腹膜刺激征，原发病灶处最明显。 叩诊：胃肠胀气呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小 或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。 听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。 直肠指检：若直肠前窝饱满及触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。,辅助检查,1.实验室检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高2.影像学检查：腹部x线：肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃穿孔时可见膈下游离气体；B超、CT：对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。,液气平面 膈下游离气体,3.诊断性腹腔穿刺：,操作方法：让病人向穿刺侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因腹腔穿刺术.flv,诊断性腹腔穿刺：,结核性腹膜炎：草绿色透明腹水胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混 浊，无臭味。饱食后穿孔：含食物残渣急性重症胰腺炎：血性液，淀粉酶含量很高。急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性，略有臭味。绞窄性肠梗阻：血性液，臭味重。,腹腔灌洗：,适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者。,阳性表现：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。,2.手术治疗：适应证：经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），病情不缓解反而加重者；腹腔内原发病变严重者；出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。,护理评估,(一)术前评估1.健康史2.身体状况：腹部症状和体征、全身情况、辅助检查3.心理-社会状况（二）术后评估,【护理措施】,（一）非手术治疗/术前护理1.减轻腹胀、腹痛（1）体位：半卧位（无休克），有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。（2）禁食、胃肠减压： 抽出胃肠道内容物和气体减少消化道内容物继续流入腹腔减少胃肠内积气积液改善胃肠壁的血运有利于炎症的局限和吸收促进胃肠道恢复蠕动。（3）对症处理、减轻不适：镇静、止痛、吸氧,2.控制感染、加强营养支持（1）合理应用抗生素：第三代头孢（2）降温（3）营养支持3.维持体液平衡和生命体征平稳（1）静脉输液 （2）维持有效循环血量4.做好病情监测和记录 测量生命体征、液体出入量、腹部症状和体征变化、关注辅助检查5.心理护理,（二）手术后护理,1.卧位：平卧6小时血压、脉搏平稳后取半卧位2.禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复、拔出胃管后， 恢复经口饮食,3. 观察病情变化：生命体征变化出入液量、尿量危重者注意循环、呼吸、肾功能倾听主诉，注意腹部体征、脓肿、肠蠕动恢复观察引流及伤口的情况,4.维持生命体征稳定和体液平衡5.营养支持治疗6腹腔脓肿、切口感染等并发症预防和护理（1）合理使用抗生素（2）保证有效引流:引流管贴标签正确连接并妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的色、质、量拔出引流管指征（3）切口护理,常见并发症：腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。,（三）健康教育：1.疾病知识指导。2.饮食指导3.运动指导4.随访指导,复习思考题,男，43岁，工人。主诉：腹痛3h。3h前患者上腹突发刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心、呕吐胃内容物，在当地就诊（治疗措施不详），腹痛不缓解，故来院就诊。查体：T39、P102次/分、BP90/60mmHg，神清，面色苍白，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。双肺呼吸音清楚，心率102次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。近年时有剑突下饥饿性疼痛。1.写出本病的诊断2.为进一步明确诊断应做哪些辅助检查3.请写出术前准备要点及术后主要护理措施。,学习目标,识记 ： 能指出腹部损伤的致伤因素 能描述腹部损伤的分类理解 ：能比较实质性、空腔脏器损伤临床表现的异同 能概括说明腹部损伤的早期诊断、急救和治疗原则 能解释腹腔穿刺的结果运用： 能运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理 能针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育 各类腹部损伤的处理原则和护理措施重点：腹部损伤的处理原则及护理措施难点：腹部损伤分类及实质性脏器损伤的病理生理,什么是腹部损伤？,腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。,腹部损伤的特点：,发生率高:交通事故、战伤工伤、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤危险性大:大出血和感染是死亡的主因,分类：,按腹壁是否破损分类:开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤,根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染。实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。,【护理评估】,（一）健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等；了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好；有意识障碍者，可询问现场目击者及护送人员。,（二）身体状况,注意评估损伤的种类：单纯腹壁损伤 / 腹腔内脏器损伤；实质性脏器损伤 / 空腔脏器损伤；是否合并其他部位损伤。,1、单纯性腹壁损伤,局限性腹壁疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；全身症状轻，一般情况好；实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常。,2、腹腔内脏器损伤,病情急重，须及时准确评估。早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。,（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：症状：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。,脾破裂,腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占4050%。主要危险为大出血，单纯伤10死亡率,脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。,分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最为常见),被膜下破裂,中央型破裂,真性破裂,特点：中央型及被膜下型由于被膜完整，损伤后出血量受到限制，可形成血肿而被吸收；若血肿较大，被膜可被微弱外力破损而引起腹腔内大出血。临床约85%为真性破裂，病情严重，易发生失血性休克，甚至死亡。,肝破裂,损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。约占腹部损伤的1520%。,（2）空腔器官损伤(肠、胃、胆囊、膀胱)症状：急性、弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒症状高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征压痛、反跳痛，腹肌紧张肝浊音界缩小胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失肠麻痹,（3）多发性损伤：除腹部损伤外还伴有其他部位的损伤，如颅脑、胸部、四肢等。病情复杂，须系统全面评估。,（三）心理-社会状况,发生意外时可出现紧张、恐惧、焦虑等心理状态，同时伴有担忧治疗及预后的心态。,（四）辅助检查,实验室检查：实质性脏器破裂：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤：血、尿淀粉酶值增高；泌尿系损伤：血尿,（五）治疗要点及反应,单纯腹壁损伤：处理原则同一般软组织损伤。生命体征较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。,实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。,【护理诊断及合作性问题】,急性疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惧与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等,【护理目标】,腹痛缓解情绪稳定，焦虑恐惧感减轻,【护理措施】,（一）急救护理:分清主次和轻重缓急。首先处理危及病人生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。迅速建立静脉通路，及时补液，必要时输血，纠正休克症状。妥善处理伤口，及时止血，可用消毒或清洁碗覆盖包扎伤口（少量肠管脱出）；或及时回纳腹腔（大量肠管脱出）。,（二）非手术治疗及手术前护理,1、一般护理绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。,2、病情观察注意生命体征的变化，每1530分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。,3、治疗配合诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物尽早输液和使用足量抗生素。一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。,2、病情观察定时监测生命体征。观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅。观察伤口敷料情况，及时更换。观察病情变化。,3、治疗配合腹腔引流管护理：固定、清洁、保持通畅，观察引流液性状。防治感染：遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。,（四）健康指导,1加强安全教育，宣传劳动保护、安全生产、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。2普及各种急救知识，在意外发生现场，能进行简单的急救或自救。3发生腹部损伤后，一定及时到医院就诊。4出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀等不适，应及时到医院复诊。,第三节胃肠减压术护理,【原理】,胃肠减压术是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,以降低胃肠道内压力和张力,改善胃肠壁血液循环,有利于炎症的局限,促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗措施。,【适应证及作用】,1肠梗阻能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。2胃肠道穿孔或破裂可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3胃肠道手术后有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。4肝、脾、胰等上腹部手术可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。5腹腔手术后可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。