老性痴呆的诊断与药物治疗定稿

老年痴呆的规范化药物治疗,抑郁症和老年期痴呆防治技术成果转化工程项目组2013.102016.10,浙江省科学技术厅重大项目 编号：2013T301抑郁症和老年期痴呆防治技术成果转化工程,目录,一、概述二、痴呆的识别与诊断三、痴呆的治疗,一、概述,1、什么是痴呆2、什么是老年性痴呆3、老年性痴呆有何危害4、老年性痴呆的流行病学5、老年性痴呆的病理变化,1. 什么是痴呆,痴呆(dementia)， 又称痴呆综合征，是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。, 所谓后天获得，是指大脑发育成熟以后，由各种有害因素导致大脑病变而出现的智力、记忆和人格的损害。 并非痴呆患者从来也不出现意识障碍，在疾病过程中，可以出现短暂的意识障碍，如痴呆患者出现谵妄，但是在谵妄消失后构成痴呆的智力、记忆和人格损害仍然存在。 其临床特征具体表现为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。不同程度的影响工作、生活和社交能力。,老年性痴呆，即阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD) 是一种病因未明的原发性退行性脑变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病程一般10-20年。,2. 什么是老年性痴呆,常见的痴呆原因可见阿尔茨海默病占据1/2以上, 老年性痴呆是老人健康的“第四大杀手”,老年性痴呆是由于脑细胞受损害所致，而脑细胞负责人的正常思维、记忆等功能，所以疾病最终的结果是使患者失去日常生活和活动能力。目前，老年性痴呆已成为导致成年人死亡的第四位主要原因，仅次于心脏病、癌症、中风。,3. 老年性痴呆有何危害, 老年性痴呆对家人影响重大,由于病人的智力衰退越来越重，大多数患者存在自理能力缺陷，需要依赖他人照顾。 80%以上的患者有精神问题，50%有攻击他人的行为。给照料者带来很多的困难和压力，严重影响照料者的身心健康。整个家庭除了需要面对经济问题外，还要兼顾精神压力以及照料者身心健康等各种问题。,2010年全球痴呆病人达3560万。预计每20年全球患病人数将翻倍，2030年达6570万，2050年达11540万。痴呆的发病率为770万/年，即每4秒新发一例痴呆。,4. 老年性痴呆的流行病学,全球每4秒新增一例痴呆,1. Alzheimer Report 20102.2012年WHO和ADI发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”,中国痴呆患者超过600万，占全球25%,中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿。张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34,807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1% 。中国阿尔茨海默病患者已达600万，占全球25%中国痴呆老年人群发生精神残疾占43.5，并主要引起一级精神残疾。,美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案 ，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。- 2011年1月4日,在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标 -2011年7月ICAD/巴黎,哈佛公共卫生学院 2011年公布的调查报告显示，在欧美主要城市人群中，AD成为仅次于癌症的第二大忧患，引起各国政府的高度重视,在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。 2011年9月/北京,大体病理 可见大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，以颞叶、顶叶和前额叶最明显，枕叶、运动和感觉皮质受累较少。大脑切面皮质厚度减小，脑室扩大，尤以侧脑室颞角明显。,5. 老年性痴呆的病理变化,显而易见左，侧大脑脑回变窄脑沟增宽,镜下病理 可见大量神经元脱失，皮质突出显著减少，皮质内神经元脂褐质聚集，特征性病理改变：1.细胞外的淀粉样蛋白(A)沉积形成老年斑，2.细胞内的神经纤维缠结，3.神经元颗粒空泡变性，4.血管壁淀粉样蛋白变性。,AD疾病进展自然史,Company Logo,Delrieu J, et al. CNS Drugs. 2011 Mar;25(3):213-26.,二、老年性痴呆的识别与诊断,1、老年性痴呆的临床表2、标准诊断流程3、ICD-10诊断标准4、鉴别诊断5、早期发现与识别,AD疾病进展自然史,Delrieu J, et al. CNS Drugs. 2011 Mar;25(3):213-26.,脑萎缩：痴呆,A,日常生活能力下降Activity of daily living,B,精神与行为异常 Behavioral and psychological symptoms of dementia,C,认知功能减退 Cognition,1. 老年性痴呆的临床表现,记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认症失用症人格改变,认知功能减退 vs. 精神与行为异常,MMSE,年,遗忘：短期记忆下降、重复提问爱好兴趣丧失，有违道德的行为工具性功能受损,认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍基本日常生活能力受损照料形式变换,随病情进展症状逐渐加重,轻度主观感觉客观记忆损害功能基本正常,激越睡眠模式改变 全面依赖: 穿衣/喂食/沐浴,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,近记忆障碍-遗失物品，忘记约会、许诺的事情、记不住新东西定向障碍，时间计算能力减退思维迟缓存在一定的自知力，力求弥补或掩饰可伴有轻度焦虑、抑郁人格改变：缺乏主动性，活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少，对周围人冷淡，对亲人漠不关心、情绪不稳、易激惹，对新环境适应困难个人生活基本能自理，对较复杂工作不能胜任，如：管理钱财、为家人准备膳食,轻度：,记忆障碍更加严重，日常用品丢三落四、随手即忘，遗失贵重物品、忘记刚发生的事情，家庭住址，亲友名字，但能记忆自己名字，可出现错构和虚构。远记忆也受损，不能回忆自己工作经历、出生日月。地点定向也出现障碍言语功能障碍，讲话无序，内容空洞，不能列车同类物品名字，继而出现命名不能失认，面容认识不能最常见，不能认识亲人、朋友，甚至镜子中自己；失用，难以完成有目的的复杂活动，如刷牙、穿衣等精神行为障碍比较突出，情绪波动不稳定。妄想、幻觉、睡眠障碍、行为紊乱基本日常活动困难，需要帮助,中度：,记忆障碍更加严重-忘记自己名字、年龄、不认识亲人言语功能障碍加重，只有自发言语，不可理解，最终丧失语言功能患者活动减少，逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，终日卧床，大小便失禁，晚期可出现原始反射，如强握、吸允反射神经系统体征，肌张力增高，肢体屈曲生活完全依赖他人,重度：,病史和体检危险因素识别神经心理学量表测查神经影像学检查其他辅助检查,痴呆,随访、反馈、完善诊断,认知功能正常,认知功能损害,轻度认知损害,遗忘型轻度认知功能损害,非遗忘型轻度认知功能损害,混合性痴呆,血管性痴呆,阿尔茨海默病,帕金森氏痴呆,起病隐匿 进行性皮质性特征,起病突发 阶梯性皮质性特征,起病缓慢 运动障碍特征,排除其它器质性疾病,2. 老年性痴呆的标准诊断流程,中国防治认知功能障碍专家共识, 2005年10月,存在痴呆，表现为智力、记忆和人格的全面损害； 潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在。疾病进展过程中会出现明显的高台期；,3. ICD-10诊断标准,c. 无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其它可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）； d. 缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。,神经心理测验：了解患者认知障碍程度头颅CT或MRI：了解大脑结构、形态的变化，并排除其他疾病导致的痴呆PET：可以显示病变区葡萄糖代谢下降实验室检查：脑脊液检查、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平、梅毒等,辅助检查,典型AD患者 MRI：脑室扩大, 脑沟和脑池增宽,与帕金森病、Pick病及亨廷顿舞蹈病等引起的痴呆、血管性痴呆等鉴别与抑郁症鉴别与良性老年性遗忘鉴别,4. 老年性痴呆的鉴别诊断,记忆流是由每天发生的各类事件组合而成的。,遗忘事件的一部分,阿尔茨海默病,事件整体遗忘,年龄增长,记忆流：年龄增长Vs.AD痴呆,5. 家属最早察觉的日常生活变化,（按发生频率排序）,痴呆诊疗的实践，Clinical Conference Seminar，2012，日本老年人医疗研究机构，卫材日本，辉瑞日本,通过询问家属，观察受检者的变化；易误认为是正常年龄增长导致的遗忘，性格改变；经提示后可以追溯,认知障碍自评表,判断标准：8个问题采用回答“是/否”的方式：如果2项或2项以上回答“是”，则高度提示痴呆，建议去记忆障碍门诊咨询就诊。,编译自Galvin JE et al, The AD8, a brief informant interview to detect dementia, Neurology 2005:65:559-564.,三、老年性痴呆的治疗,1、治疗目标2、治疗原则3、主要治疗方法4、药物治疗策略5、治疗药物介绍6、预后,对于老年性痴呆，目前尚无治愈的方法。治疗的目的是： 改善认知功能； 延缓或阻止痴呆的进展； 抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程； 提高患者的日常生活能力和改善生活质量； 减少并发症，延长生存期； 减少看护者的照料负担。,1.老年性痴呆的治疗目标,痴呆患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，因此，对于痴呆患者的治疗，应遵循个体化和多方位的原则：全面评估病情，选择合适治疗方案疾病不同阶段，治疗方案各有侧重动态观察病情变化，及时调整治疗方案关注日后可能出现的症状，帮助家属和患者了解准备多种治疗方法并用时，每次只调整其中一种特别关注老年人的特点，注意安全治疗,2. 老年性痴呆的治疗原则,3. 老年性痴呆的治疗方法,老年性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗旨在改善患者认知和功能缺损和精神行为症状。非药物治疗主要是最大程度地保留患者的功能，并确保患者及其家人存应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。本章重点讲解药物治疗。,根据阿尔茨海默病的自然进程和阶 段进行特异性干预,美金刚 、AChEI非典型抗精神病药,美金刚 、AChEI非典型抗精神病药,AChEI 美金刚,抗抑郁药 AChEI,认知训练,疾病的严重程度,正常老龄,遗忘M C I,丧失某些功能 独立性,精神行为症状,养老院居住,死亡,1 2 3 4 5 6 7 8,诊断为AD,时间（年）,控制危险因素,4. 药物治疗策略,早期联合应用多种抗痴呆药物，多靶点全面治疗受到推荐。早期治疗可以延缓疾病进展，维持更高的认知功能，改善照料者负担，并具有良好的药物经济学效益。尽量联合应用一线抗痴呆药物：AChEI 和美金刚。,早期-全面-系统-长期的防治策略,不治疗,早治疗,时间,认知功能,痴呆的早期干预,晚治疗,不治疗,对AD 精神行为症状患者，如抑郁、淡漠、焦虑、烦躁、退缩等应用SSRI 类药物，对在应用一线治疗及SSRI 药物基础上，仍出现精神症状带来痛苦者，可短期、小剂量应用非典型抗精神病药，效果差者可试用卡马西平，对在此基础上仍有睡眠障碍者可应用非苯二氮类睡眠药物或短期应用苯二氮类,控制危险因素：包括血压（高/低）、血脂、血糖、脑缺血及营养状态等。对AD的防治应当是包含对危险因素的控制、早期诊断、以及治疗在内的系统化的方案。长期治疗可以延长患者生活自理时间，而未能坚持全面治疗，或治疗途中终止，再次就诊时，病情加重明显。,抗老年性痴呆药物胆碱酯酶抑制剂谷氨酸受体拮抗剂其他治疗药物,5. 常用治疗药物,对精神行为症状治疗药物抗抑郁药、抗精神病药、情感稳定剂,胆碱酯酶抑制剂,胆碱脂酶抑制剂是目前治疗老年性痴呆的主要药物。抑制突触间隙内乙酰胆碱的降解，增进胆碱能神经元的功能。可以用于轻、中、重度AD，可以改善认知和非认知症状。,多奈哌齐: 起始2.5mg-5mg QD；4-8周渐增至10mg QD卡巴拉丁： 起始1.5mg BID；耐受情况下2周后增至3mg BID；依此，最大6mg BID加兰他敏： 8mg QD 餐中服药治疗4周，之后升至16mg QD，如果耐受再升至 24mg QD,胆碱酯酶抑制剂不良反应,胃肠道：恶心、呕吐、腹泻、厌食。 心血管：心动过缓、昏厥（注意病窦综合征）神经肌肉：痉挛 。中枢神经：失眠、REM 睡眠行为障碍、抑郁加重。泌尿系: 排尿增多。,谷氨酸受体拮抗剂,目前该类药物仅有美金刚。非竞争性谷氨酸NMDA受体拮抗剂，其作用机制可能是其抑制NMDA受体的过度激活、抑制兴奋性毒性、保护神经元，同时不影响认知所需要的NMDA受体的生理性活化。美金刚主要用于中、重度AD患者，能够改善其认知功能、整体功能、生活能力。美金刚：起始5mg QD；每周递增5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量20mg/天。可能出现意识不清、困倦、头痛、失眠、幻觉等。,复方海蛇胶囊，有研究证实其联合多奈哌齐较单药治疗有效。单独应用NSAIDs，如阿司匹林，其临床研究未显示其有治疗AD 的依据。抗氧化剂单独使用无治疗AD 的有效依据。对维生素E 临床试验安全性的荟萃分析发现有提高剂量依赖的死亡率，建议维生素E 不应用于AD 治疗。,其他治疗药物,促智药物，包括脑代谢活化剂（甲磺酰麦角碱混合物，如脑通、二氢麦角碱、尼麦角林等）及吡咯烷酮衍生物（吡拉西坦、茴拉西坦、奈非西坦、奥拉西坦)治疗AD的有效性和安全性还不确定。改善脑血液循环，从机制上可减少继发性脑缺血导致的神经细胞功能损害，尚需临床验证研究。,BPSD的定义,BPSD （Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）又称痴呆的精神行为症状， 是痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状。 有超过90%的AD患者在病程中至少会经历其中的一项症状 国际老年精神病协会（IPA），1996,BPSD概念的产生,Rosen等（1985）指出，AD的特征性功能障碍可 能有两种类型：一为认知功能损害；二为非认知的行为异常，包括幻觉、妄想、焦虑、抑郁及各种行为障碍和社会功能障碍有些学者将这些行为异常称之为“精神病性症状”有的称为“非认知的行为症状”IPA（1996）制定了新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状（the behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD）,激越（Agitation），包括攻击、易激惹、坐立不安、游