肺结核讲课

肺 结 核,主要内容,概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。 1882年3月24日是著名的德国科学家科赫氏在柏林宣布发现结核菌的日子。世界卫生组织（WHO）和国际防痨和肺病联合会（IUATLD）共同倡议将3月24日作为“世界防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。,流行病学资料：结核菌特点： （1）抗酸性； （2）对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，对紫外线比较敏感，紫外线照射下20min死亡 。在烈日下暴晒2h、与酒精接触2或煮沸1均能被杀死。双氧水、碘酒、84消毒液等等，也能将结核杆菌杀死。 （3）最简单灭菌方法：焚烧。,传染源：主要是排菌的肺结核病人。传播途径：呼吸道为主(飞沫传播)， 其次是消化道。人体反应性：免疫力和变态反应 非特异性免疫力； 特异性免疫力：接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。,发病机制,结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。是由特异性致敏效应T细胞介导的型变态反应。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。发病过程中没有抗体或补体的参与。,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应，常破坏与修复同时进行。,（一）基本病理改变渗出增生： （结核结节干酪样坏死,（二）病变进展改变,1.干酪样坏死2.液化与空洞形成：干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞；其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌3.播散：通过淋巴管、肺血管、支气管进行播散,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,（三）病变愈合改变,临床表现,（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热,（二）体征:取决于病变性质和范围,可疑肺结核病人的发现,凡是具备以下症状之一者均为疑似结核病人。 咳嗽、咳痰2周； 咯血或血痰； 其他，如：低热或胸痛2周或午后潮热（体温一般在38左右、午后逐渐升高、夜间爱出冷汗） 家里有确诊为肺结核病人的密切接触者如家庭成员、同学、同事、邻居等。,（一）影像学： 特点：“新老”并存，呈多态性，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,【临床意义】 ：, 成人阳性反应: 并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染；可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。变态反应建立（感染后4-8周）之前。三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺结核。,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性） 治疗,1.痰涂片检查要求（1）查痰对象：肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者。（2）送痰要求：送三份痰标本“即时痰” 、“夜间痰”和“晨痰” ；即时痰：就诊当时深吸气后咳出的痰液；晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液；夜间痰：送检前一日晚间咳出的痰液。,痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要的依据，也是制订治疗方案、考核疗效、病情随访的重要指标。肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，一、两次查痰也许是阴性，所以应多次进行，以提高检测阳性率。,2.胸部影像学检查（1）对肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查（不主张透视）。（2）如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。（3）成年人拍胸部正位片一张。,（4）对于014岁儿童肺结核可疑症状者做结核诊断相关检查时，影像学检查不应作为首选。检查程序如下：结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本，进行痰涂片显微镜检查。结核菌素试验：所有014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。 影像学检查：痰涂片检查阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。,望触叩听,浸润性肺结核,望触叩听,结核性胸膜炎并胸腔积液,望触叩听,干酪样肺炎,望触叩听,继发性肺结核所致毁损肺,肺结核的现代诊断方法,现代结核病的诊断方法有：（1）病史和症状体征；(2)X线诊断(包括透视、摄片、断层摄影、CT检查、支气管造影等)；(3)细菌学检查(包括涂片、培养、菌型鉴定及药物敏感试验等)；(4)活组织检查(淋巴结、肺及其他部位病变组织等)；(5)结核菌素（PPD）试验；(6)纤维支气管镜；(7)B超(胸腔积液、包块等)；(8)其他：包括血清学检查及PCR(聚合酶链反应)检查等。 因症就诊、转诊和因症推荐、追踪观察是肺结核病人的主要发现方式。以痰涂片为主与X线检查相结合的检查方法。（结核杆菌培养时间一般为2-8周）,诊断要点(一)结核病分类,原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发型肺结核（型）：气管支气管内膜结核按型肺结核进行分类结核性胸膜炎（型）其他肺外结核（型）菌阴肺结核：3次痰涂片阴性+1次痰培养阴性。,1、原发型肺结核（型）,含原发综合征及胸内淋巴结结核。人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结、胸内淋巴结结核,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,2、血行播散型肺结核（型）,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,3、继发型肺结核（型）,多位于两肺上叶尖后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等,浸润性肺结核,干酪样肺炎,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,4、结核性胸膜炎IV型,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,6、菌阴肺结核,（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（七）手术,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,结核病诊断标准及分类 肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（WS2882008）肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。（1）确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。,a）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者 2份痰标本涂片抗酸杆菌镜检阳性。 1份痰标本涂片阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 1份痰标本涂片阳性+1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。b）仅培阳肺结核：痰涂片阴性（3份痰）+ 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性（一般培养2-8周）+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现（涂阴培阳）。c）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,（2）临床诊断病例：凡符合下列条件之一者（涂阴肺结核）a）3次痰涂片阴性+胸部影像学检查与活动性肺结核相符的病变+咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。b）3次痰涂片阴性+胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变+结核菌素试验强阳性。c）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变+抗结核抗体阳性。d）3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变+肺外组织病理检查为结核病变。e）3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,（3）疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。 a） 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。 b） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,传染病登记报告制度,（一）报告对象：肺结核患者或疑似肺结核患者。（二）报告时限：按乙类传染病报告的要求，对肺结核病例进行限时（诊断后24小时内）报告。,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则：早期、规律、适量、全程、联合 确诊活动性结核病的患者都是化疗的对象，实施国家统一化疗方案；化疗主要对象：涂片阳性的肺结核患者，新涂阳肺结核患者为重点；对涂阳患者实施全程督导，对涂阴患者实施强化期督导,治 疗,强调坚持规则治疗,规则治疗可治愈95%以上的病人，治疗失败(指继续排菌)仅为3%左右。不规则治疗主要指未坚持规律(间断及中断)用药及未完成规定疗程(提前终止治疗)。不规则治疗可带来的严重后果是：(1) 肺结核病人得不到彻底治愈，治愈后复发率也高。(2) 患者极容易对抗结核药物产生耐药性，再度治疗效果很差，治疗的时间也更长。(3) 患者成为久治不愈的慢性传染源，给家庭、社会带来一定的危害。(4) 患者治疗费用可上百倍地增加，加重经济负担。,及早正规治疗的好处,由于结核病的治疗时间长，为避免漏服药物而造成的治疗失败，世界卫生组织提出了治疗结核病的“DOTS”规定： D直接，O观察，T治疗，S短程，即把治疗结核病所规定的药物拿在手上，看着患者放进口里服下，日复一日，坚持按量服用药物68个月。要求： (一) 全程督导化疗 (二) 强化期督导 (三) 全程管理,2、抗结核药物种类,WHO将抗结核药物分为5组,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应服用后尿粪及眼泪呈桔红色乃正常现象。,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：*体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；*前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg；均顿服,3、抗结核药物的使用方法：两阶段疗法： 第一阶段强化治疗（13个月） 第二阶段维持或巩固治疗（12-18月） 间歇疗法：有规律地用药23次周（全程督导）方案：（1）长程化疗：总疗程1218个月 （2）短程疗法：联合用2个或2个以上完全杀菌剂，总疗程69个月。,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 嘱病人定期复查。对病人追踪至少1年。,病情判断，疗效考核，治疗失败,（二）其他治疗对症治疗：胸腔积液穿刺抽液，每次抽液量1000ml；咯血；糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗,对症治疗（咯血）,小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别,总结结核病治疗：肺结核结防专业机构确定治疗方案，负责患者全疗程治疗管理（社区卫生服务中心执行DOT)肺外结核综合医院酌情治疗，但必须遵守化疗方案制定原则，不可滥用2、3组药物,预防是关键,控制传染源，积极发现和彻底治愈传染性结核病患者，在痰菌未阴转前，应适当隔离。保护易感人群，新生儿要接种卡介苗。卡介苗并不能预防结核菌的感染，但能降低结核菌感染后的发病率、减轻感染后发病的病情。新生儿和婴幼儿接种卡介苗后，比没有接种过的同龄人群结核病发病率减少80左右，其保护力可维持5至10年。 密切接触者及时接受相关检查，高危人群要预防服药养成良好的生活习惯，不随地吐痰，坚持锻炼，提高身体抵抗力。人口密集的场所要注意通风，保持空气新鲜。,日常生活预防肺结核,肺结核病的预防重在保护和增强人体的抵抗力，其具体措施是：(1) 生活有常，即生活方式合理化和规律化。(2) 饮食有节，富营养，忌辛辣。(3) 经常呼吸新鲜空气。(4) 保持乐观情绪，因为不良的情绪可影响人体的抵抗力。(5) 经常参加体育运动，锻炼身体，增强体质。(6) 避免与肺结核病人，特别是活动性肺结核病人的接触。,关注几点：,1、耐药性：导致耐药性的主要原因是对抗结核药物的不当使用或错误使用。耐多药结核病(MDR-TB)：指至少对抗结核药物异烟肼和利福平耐药；广泛耐药结核病(XDR-TB)：指至少对异烟肼和利福平耐药，同时对任何氟喹诺酮类药物以及硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星等三种注射药物中的任何一种耐药。,降低耐多药结核病疫情的必要手段,就是做到积极预防、及时诊断、有效治疗耐多药结核病患者以减少传播。1.不论患者是药物敏感型还是耐药型结核病，为所有患者提供最有可能治愈的机会； 2.加速结核病疫情下降，尽可能快地向着消除结核病的目标前进； 3.预防人群中耐药、潜伏感染的产生； 4.做好应对不确定状况下最坏结果的计划。,2、结核病预防性治疗,结核病预防性治疗的目的主要是预防和减少那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人发生临床结核病。其主要对象是：(1) 家庭中出现了肺结核病人，与病人有密切接触的，且结核菌素试验呈阳性反应的儿童或青少年，特别是56岁以下未曾接种过卡介苗的幼儿。(2) X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。,2、结核病预防性治疗,(3) 5岁以下儿童或青春期少年，结核菌素试验出现强阳性反应者。(4) 结核菌素试验阳性反应并有高度发病可能的人(如长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素、长期进行放射治疗、合并糖尿病、矽肺病人、吸毒者、营养不良者等)。(5) 艾滋病毒感染或怀疑有感染者。 常用异烟肼300mg/d，顿服6-9个月；或利福平和异烟肼，每日顿服3个月；或利福喷汀和异烟肼每周3次3个月。,3、难治性肺结核,难治性肺结核就是经过初治和复治两个正规疗程以后，痰菌仍为阳性的肺结核；或者经过连续两年抗结核治疗以后，痰菌仍为阳性的肺结核。包括慢性纤维空洞型肺结核、肺毁损和耐多药肺结核，尤其是严重耐多药肺结核。,4、我国对肺结核病人诊疗的优惠政策,具体减免政策有：(1) 对可疑肺结核症状者提供免费痰液结核菌检查。(2) 对到结核病诊疗定点机构就诊的可疑肺结核症状者、疑似肺结核患者提供免费或减免费的X线胸部摄片检查。(3) 对所有活动性肺结核患者提供免费抗结核治疗，但不包括有合并症、并发症的难治性肺结核及耐药性肺结核患者。(4) 痰检阳性病人可享受政府提供的免费抗结核药品。,5、武汉市贫困群众患结核病的医疗救助政策 武汉市执行免费和激励政策： 救助对象：低保人员（持有本市户口的享受城乡最低生活保障人员）；城市、城镇“三无”人员（无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、抚养人或抚养人的对象）；农村“五保”对象；经区以上人民政府批准的特殊困难对象。,5、武汉市贫困群众患结核病的医疗救助程序 定点医疗机构：武汉市结核病防治所、武汉市医疗救治中心。 救助对象持相关证件向社区提出申请，