连续性血液透析CRRT的临床应用

CRRT的临床应用,解放军第230医院肾内科 黄道达,CRRT的临床应用,连续性肾脏替代治疗CRRT(continuous renal replacement therapy)技术在不断地完善，临床应用范围也在日益扩大，已经从肾脏病的治疗扩展到重危病人的急救 采用的方式方法多种多样，所以又有学者提出了连续性血液净化CBP(continuous blood purification)的概念。,CRRT原理,正常人尿液生成 肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌血滤 模仿人肾单位的滤过原理设计 滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液 成分相似的液体，替代肾小管的功能,CRRT基本作用原理,溶质清除原理透析 - 弥散基础上的溶质清除滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,弥散-透析,弥散-透析在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。主要驱动力是浓度差。清除溶质分子量500daltons如BUN、SCr、Ua等,对流-超滤,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，溶质随之被带出。主要驱动力是跨膜压可清除中分子和部分大分子（分子量10ml/min (15L/天) 需要血泵50ml/min100-300ml/min需要置换液,Access,Return,Effluent,模式,Replacement(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,模式,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,模式,Return,Dialysate,Replacement(pre or post dilution),模式,患者病情评估毒素水平水负荷电解质酸碱平衡血流动力学心功能体温,的实施,血管通路颈内静脉股静脉血管瘘,的实施,高容量血液滤过,2001年Bellomo等 将连续性血液净化分为肾脏替代治疗剂量（4L/h）： 可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质 改善危重病人的预后,高容量血液滤过,目的：更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,高容量血液滤过,Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。Ronco等提出超滤率2035ml/(hkg) 为传统剂量，超过42.8 ml/(hkg)则可认为是大剂量。也有认为超过75L/d或大于3L/h才能称为高容量血液滤过 总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论。,高容量血液滤过,HVHF有两种方式连续行HVHF。日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。超滤率均可达80L/d以上。,CRRT优势,持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。不断清除循环中存在毒素或中分子物质。按需提供营养补充及药物治疗稳定的血流动力学不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,CRRT的适应症,尿少（尿量6.5mmol/L和升高) 严重酸中毒(PH30mmol/L或肌酐 300umol/L)心衰、肺水肿尿毒症性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经病变或肌病严重高钠或低钠血症(Na+ 160或6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）,7、 挤压综合征与横纹肌溶解综合征： 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。 应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,8、 肿瘤溶解综合征： 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（CVVHD）。,9、 药物过量或中毒：,在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。Blood Purif 2004;22:229247,10、高热: 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,Acute Renal Failure in ICU,外科医生/ICU医生维持组织氧供 增加心输出量改善通气维持血压 控制高代谢提供足够营养 治疗原发病,治疗目标,肾科医生液体管理溶质控制电解质平衡酸碱平衡,CRRT技术,CRRT系列技术上的特点,采用持续进行的操作方法加大体外循环中的血流量使用高通性、生物相容性好的滤器配备高度精确的液体平衡系统输入大量的置换液,CRRT技术的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢不断清除循环的毒素和中分子物质提供营养补充及药物治疗CRRT由治疗肾衰 救治MODS,对CRRT治疗作用的重新认识,强大的净化作用 （传统） Blood Purification调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement,血液净化清除技术的发展,随着CRRT的应用范围及使用技术的扩展，除利用传统的超滤技术滤出各种中小分子物质外，采取了多种清除循环中致病性介质的方法特别是各种吸附技术（Adsorption）。,吸附技术的种类,全血 活性炭（血浆灌流） 胆红素、药物中毒、肝昏迷 阳离子交换剂 多粘菌素（聚苯乙烯纤维） 内毒素、细胞因子、炎症介质 聚乙烯亚胺包被六孔珠 MARS 蛋白质结合的毒素、肝昏迷 低分子量毒素、炎症介质 聚丙烯酰胺多孔珠DALI 脂蛋白血浆 阳离子交换树脂 细胞因子 免疫吸附 细胞因子、TNF、抗体、 炎症介质 MDS（微粒解毒系统） 质蛋白,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用 调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能,调节机体内稳平衡的作用,正在研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能,临床应用CRRT的基本理念,通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡”包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能、从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。,可提供的临床疗效,在无尿情况下，维持水电解质平衡，控制氮质血症;在无尿情况下，能顺利进行静脉药物治疗，补充营养;在机体内稳功能低下时，保持稳定的血流动力学;在血流动力学不稳定，存在出血倾向时，仍能顺利进行体外循环操作;消除各类顽固性水肿;控制高热及其所带来的高代谢;不断清除循环中存在的致病性物质（细胞因子、抗原、抗体、IC、急性蛋白质）;不断清除循环中的某些中分子物质，胆红质，多肽，脂蛋白等（选择性及非选择性）;不断清除循环中的已与白蛋白结合的分子;,CRRT临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS挤压伤综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应,CRRT临床应用的指征（二）,肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿ARDS心脏体外循环手术后防止水负荷,CRRT临床应用的指征（三）,多种药物中毒急性溶血羊水栓塞毒蛇咬伤，蜂螯伤鱼胆中毒，毒蕈中毒,CRRT临床应用的指征（四）,败血症、严重感染SIRS重症出血性胰腺炎严重烧伤、复合创伤感染性休克重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS多器官功能衰竭,CRRT临床应用的指征（五）,严重乳酸中毒严重低钠血症、高钠血症各种严重电解质紊乱高热、中暑甲状腺危象甲状旁遥危象酮中毒,CRRT临床应用的指征（六）,急慢性肝功能衰竭肝移植围手术期处理肝肾综合症,临床对CRRT认识上的误区,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。,病例-1 心梗后多脏衰,男，33岁，平素体健。因劳累后胸闷2小时。于2009年1月21日急诊入院,病例1,查心电图：ST、avF、v3-6抬高0.050.15mv，频发室早 当晚10时许 突发四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫 心电监护示：室颤 治疗及效果：心肺复苏成功第2天 出现进行性少尿；生化：肝肾功能不全,病例1,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心律失常 室颤急性肾损伤急性肝损害肺部感染,病例1,入院第3天上午行持续性血液净化（CRRT）治疗扩冠、抗凝、抗血小板、抗感染、保肝CRRT治疗期间：第7天尿量增至890ml/d第9天尿量增至3765ml，进入多尿期CRRT治疗期间：血肌酐维持在300+umol/L；多尿期：肌酐水平最高至650umol/L，后行血透2次，入院14天后结束血液净化治疗,病例-2横纹肌溶解症,男，32岁，ID.80916519。平素体健。主因“间断肉眼血尿1周”于2008年9月22日入院。,病例2,入院前5天：半小时内做俯卧撑120-130次；后出现腹部肌肉疼痛 1天后：酱油色尿，四肢肌肉酸痛感5天后：上述症状不缓解，就诊：肌酶明显升高，肌酐744umol/L查体：颜面部浮肿，心肺腹查体（-）,病例2,生化：ALT 522U/L，AST 625 U/L，LDH 868 U/L，CK 16769 U/L，CKMB 270 U/L，BUN 17.65mmol/L， Cr 744umol/L。肌红蛋白 497.9ng/ml。,病例2,临床诊断：横纹肌溶解症、急性肾损伤。治疗：对症、CRRT 日间CRRT：12小时/天（前稀释法血液滤过、低分子肝素抗凝），共4天。,病例2,CRRT治疗3天后尿量由1200ml/d进行性增加至2550ml/d，进入多尿期血肌酐值进行性下降，第22天降至正常肌酶水平：进行性下降，入院第7日降至正常。肌红蛋白水平：进行性下降，入院第7日降至正常。,病例3 急性药物中毒,女，22岁，ID.81081117。既往体健。妊娠18周。主因“发现手足抽搐、意识不清4小时”于2010年2月6日入院。,病例3,查体：意识不清，手足、口角抽搐、四肢肌张力高、巴彬氏征阳性。安乃近血药浓度：1890ug/ml。 临床诊断：急性药物中毒（安乃近）；妊娠18周。,病例3,对症治疗：洗胃、保肝、补液、利尿等治疗。 CRRT治疗：入院当日19:00开始。 22:00 意识恢复正常。 第2天13:00 停止，共18小时。预后：患者血药浓度、尿内浓度正常，于2月10日出院。随访：生化指标正常，小孩11月。,病例4 心脏手术后,男，45岁，ID.81275166既往高血压病史3年余。主因“冠脉支架术后半年，发现主动脉夹层10天”于2010年11月30日入院。,病例4,入我院心胸外科手术治疗：主动脉瓣置换、升主动脉、主动脉弓置换 术中出现：前壁心肌梗死（前降支）、室颤，行冠状动脉旁路移植术 术后：心源性休克，升压药难以维持；每小时尿量进行性减少，高钾血症（6.1mmol/L）。CRRT治疗：术后12小时开始，持续133小时。采用枸橼酸钠体外局部抗凝,病例4,术后当天出现少尿，275ml/24h；术后第5天尿量增多，1898 ml/24h；术后第8天，尿量达3075ml/24h，进入多尿期。,病例4,血肌酐呈下降趋势，出院时未降至正常水平。随访：目前病人状态良好，肾功能恢复正常,病例5 高渗性脱水导致的多脏衰,女，56岁，ID.81151786。高血压病史多年，高脂血症、脂肪肝病史1年。主因“饮食水减少25天，加重9天”于2010年5月25日入院。,病例5,入院前25天开始饮食、水量逐渐减少入院前9天完全拒绝进食，偶饮水，每日约200ml，间断排深红色血尿入院前1天卧床不起，呼吸急促查体：T 36.8，R 30次/分，HR 65次/分，血压未测出，意识障碍，脱水貌,病例5,入院当日生化：ALT 229U/L，AST 567U/L，Cr 467umol/L，BUN 51.41mmol/L，UA1086 mmol/L，Na+194.1mmol/L，Cl-112mmol/L。心肌酶谱：CK 10350U/L，LDH 453U/L，CKMB 91U/L。肌红蛋白4058ng/ml；肌钙蛋白0.5ng/ml。血气：PH7.4，PaO2109mmHg，PaCO225mmHg，HCO315.5mmol/L，BE-7.3，Na+196mmol/L。第2天便潜血阳性,病例5,高钠血症、高渗性脱水休克急性肾损伤急性肝损害横纹肌溶解症 应激性溃疡、消化道大出血肺部感染多脏衰,病例5,入院当日扩容对症治疗。CRRT：第2天19:40 开始持续CRRT治疗。 抗凝方式：无肝素透析。 方法：根据血钠水平，血滤置换液加入10%氯化钠注射液，根据血气分析结果调整血钠，使其缓慢下降。,病例5,CRRT开始时血钠为187.9mmol/L，第一个24小时以每小时1mmol/L速度降低血钠，1周后降至正常。第4天血肌酐降至正常,病例5,入院第11天，出现第2次消化道大出血，约4400mlCRRT抗凝方式：枸橼酸钠体外局部抗凝。血流速度在130150ml/h，枸橼酸输入速度依血流量而调整，同时监测体内离子钙及透析器内离子钙水平，调整葡萄糖酸钙的输入速度。,病例5,入院第25天胆红素仍高于正常CRRT治疗方式：血液透析滤过，改为日间、间断CRRT治疗入院第38天肝功能恢复正常，出入量平衡，停止CRRT床旁血液净化治疗共37天。,病例5,CRRT模式改为血液透析滤过后，第13天（7.1）总胆红素水平降至正常,病例6 感染性休克引发的多脏衰,男，49岁，ID.80787493。主因“间断咳喘30+年，加重3天，胸闷、气短2小时”于2009年1月15日入我院急诊。,病例6,入