肝硬化疾病病人的护理

1,第一节 肝硬化病人的护理,主讲人：赵培培,2,名人逝去深思,傅彪2005年死于原发性肝癌,“肥肥”2008年肝癌去世,3,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V提供营养肝A提供氧气,4,门静脉,5,病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）,病例导入,6,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？,7,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,8,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81,9,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国最常见,10,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,11,病因,病毒性肝炎:乙型最常见,12,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,13,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,14,病因,15,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,16,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,17,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,18,各种病因,肝细胞变性坏死血管受到挤压,肝小叶模式图,19,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,20,正常肝脏,21,肝硬化,22,护 理 评 估,23,健康史,病史用药史,24,身体状况,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些临床表现呢,肝功能减退门静脉高压,25,（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛,体征,消瘦肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,26,肝功失代偿期,肝功能减退（1）全身症状： 肝病面容（2）消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,27,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退（3）出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,28,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素肾上腺皮质功能醛固酮 抗利尿激素,29,肝 掌,蜘蛛痣,（4）内分泌功能紊乱,腹水,30,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,31,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张 腹水,？,32,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压脾大、脾功能亢进：全血细胞减少,33,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,34,蛙腹行走困难呼吸困难 脐疝、胸水,腹水： 最突出的临床表现,35,腹水形成机制,36,三侧支循环,脾大,腹水,37,临床表现-肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,38,体征-肝功失代偿期,肝触诊,39,并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体液平衡失调 7.肝肺综合征,40,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂,41,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,42,临床表现并发症,肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,43,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,44,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 摄入不足、 利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,考虑,45,心理、社会评估,麻痹大意，延误病情 多见于早期患者消极、悲观情绪多见于失代偿期患者,46,辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液,47,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6）免疫功能检查,48,X钡餐检查虫蚀样改变,49,纤维胃镜检查,50,腹腔镜检查,51,52,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依据,53,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,利尿剂量不宜过大，速度不宜过快,54,治疗要点腹水治疗,3、放腹水,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病,55,治疗要点腹水治疗,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,56,常用护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病,57,护理措施,休息与活动代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期： 以卧床休息为主,58,饮食护理,原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素,59,饮食护理,注意： 血氨升高限蛋白质 腹水限制水钠,盐每天小于2克 曲张静脉 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。,60,皮肤护理,保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。,61,病情观察,观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察,62,用药护理,（利尿剂） 常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克,63,利尿剂不良反应,密切观察不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。,64,腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重 （5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮,65,腹水的护理饮食,限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：500800mg， 盐：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味 精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。,66,1、每日钠摄入量限制在500800mg2、每日进液体量一般不超过1000ml,酱菜,无盐、低盐饮食,67,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,68,心理护理,向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力： 作些自己喜欢的事情。,69,护理措施,健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。,70,病例分析,1诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。,71,2、护理分析 腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少皮肤护理 观察尿量、水肿情况乏力、消瘦饮食、休息护理焦虑、恐惧心理护理本病知识缺乏健康指导,病例分析,72,课堂小结,肝硬化是肝脏弥漫性硬化肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放治疗、护理主要是对症处理,73,自测题,1.我国引起肝硬化最常见原因是A酒精中毒、化学毒物或药物损害 B营养障碍 C遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎E循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A消化道症状 B出血倾向 C腹水 D脾功能亢进 E电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括A精神紧张和忧虑 B粗糙食物 C咳嗽 D便秘 E腹水回输,74,自测题,4. 肝硬化病人适宜的饮食为： A. 高热量、高蛋白、高脂肪 B. 高热量、高蛋白、高维生素C. 高热量、低蛋白、高脂肪 D. 高糖、高维生素、高脂肪E. 低盐、低蛋白、低脂肪,75,自测题,5.肝硬化病人能量的主要来源是高生物效价蛋白质 B碳水化合物 C脂肪补充 D高维生素促进代谢 E纤维素补充6.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检查，下列哪项不可能出现A白、球蛋白降低 B转氨酶升高 C腹水呈漏出液 DB超示脾静脉和门静脉增宽EX线吞钡检查示胃底静脉曲张,76,自测题,7、一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是： A. 原发性肝癌 B. 腹腔感染 C. 食道静脉曲张破裂出血 D. 门静脉血栓形成 E. 原发性腹膜炎,77,自测题,8、男，63岁。患肝硬化15年，现因食道静脉曲张破裂大呕血急诊入院。一般状态不好，随时危及生命。医生、护士尽全力抢救，周围环境气氛紧张，家属又不在身边，此时最主要的护理是： A.重视全身营养，防止脏器损伤 B.预防交叉感染和并发症C.心理护理D.做好详细记录，以利连续抢救 E.减少