胸腔闭式引流护理

胸腔闭式引流的护理 郑芳,一、胸腔闭式引流的目的,排除胸腔内的气体或液体，维持胸膜腔内的负压，使肺保持膨胀状态，使纵膈保持正常位置。发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘,二、胸腔闭式引流的适应症,1、气胸或自发性气胸，肺压缩面积大于50%者2、外伤性血、气胸患者3、大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者4、开胸术后5、脓胸,三、胸腔闭式引流禁忌症,结核性脓胸,四、引流装置,五、胸腔闭式引流的护理要点,1、保持密闭：（1）水封瓶各部位连接紧密（2）引流管长度适宜、质地柔韧，一般60 70CM（3）水封瓶内长管没入液面34厘米并保持胸瓶直立，水 封瓶低于胸膜腔出口处60100CM，防止液体倒流（4）水封瓶破裂时立即双钳夹闭胸管更换胸瓶（5）用油纱条覆盖胸管周围（6）搬动病人或更换胸瓶时应双钳夹闭引流管防止空气进入（7）若引流管脱出应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用油纱条封闭伤口，并协助医师进一步处理,2、保持引流通畅,（1）妥善固定，防止脱落（2）每3060分钟挤压一次引流管，保持 通畅（3）避免打折、受压、扭曲而造成阻塞,3、观察和记录,密切观察引流液的颜色、性质、量和气体排出、水柱波动情况并详细记录（1）水柱有无波动提示引流是否通畅；水柱上下波动的范围位46cm（2）有两条引流管应分别记录（3）正常者术后5h内小于100ml/h,24h小于500ml,颜色由鲜红转为淡红（4）如引流大于200ml/h以上连续三小时提示胸腔内活动性出血（5）引流液出现绿色或咖啡色怀疑吻合口瘘，乳糜样改变提示乳糜胸,4、预防感染,（1）严格无菌操作，保持引流装置无菌（2）每日更换胸瓶，每日总结24h引流量（3）保持引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿及时更换（4）严禁从引流管向胸腔内给药（5）常规应用抗生素，以防继发感染,5、体位适宜,可选择半卧位或斜坡卧位原因：利于积液引出，利于呼吸循环功能，减轻伤口张力,6、鼓励患者深呼吸和有效咳嗽,(1)有效咳嗽的步骤：患者取坐位或半卧位，屈膝，利用双手或枕头支撑患者的胸腹部，对有伤口的患者，应将双手压在伤口的两侧，患者深吸气后屏气3秒，然后患者的胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。,(2)呼吸功能锻炼,腹式或膈式呼吸：可取立位、半坐位、平卧位，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时膈肌最大限度下降，腹肌松弛，手感到腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天训练34次，每次做810次，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。训练腹式呼吸有助于增加通气量， 降低呼吸频率，增加 咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。腹式呼吸需增加能量消耗，应在患者术前或出院前训练。缩唇呼吸：以鼻吸气，缩唇呼气，即在呼气时缩唇，收腹，胸部前倾口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1:2或1：3，尽量做到深吸慢呼。,7、减轻疼痛,（1）告诉患者有关胸引的知识，使之了解其重要性，积极配合医护人员。（2）病人咳嗽或咳痰时，协助或指导患者及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。（3）遵医嘱予止痛剂。（4）掌握拔管指征，尽早拔管。,8、健康教育,心理护理： 尽量做好患者和家属的思想工作，保证治疗与护理工作顺利进行。向患者解释开胸置管的必要性和重要性，同时针对患者不同的心态，做好详细的术前健康教育；介绍同种疾病康复者与患者直接交谈，使患者有个良好的心态接受手术；讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。 呼吸功能的锻炼：术前指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。,9、出院指导,告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊如伴随有肋骨折，注意骨折卧平板床，3个月复查X线片，以了解骨折愈合情况保证休息，合理活动及调配营养,六、胸腔闭式引流的常见问题,1、水柱波动异常（1）水柱与水平面静止不动：管腔漏气、引流管打折、受压（2）水柱在水平面上静止不动：肺完全复张（3）水柱在水平面下静止不动：提示气胸（4）水柱波动过大：超过612cm，提示肺不张或残腔大 （排除吸痰、缓冲负压）（5）深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：气胸、残腔内气体多,胸腔闭式引流的常见问题,2、漏气：引流管连接处松脱、引流管破损、胸壁引流口缝合不紧密3、引流不畅：原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞，引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等。,3、引流不畅,正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为310 cm当出现液平面停止不动或波动范围3 cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理，值得注意的一点是，水柱移动3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。,4、其他,除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上，引流管过长，盘曲下坠，引流积存管内影响引流，引流管甚至被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位。更换水封瓶时夹管未完全致漏气。引流管损破。引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及时更换水封瓶内液，机械地执行“每日更换水封瓶内液一次”的医嘱，等等。,七、拔管指征,患者生命体征平稳，两肺呼吸音清、无漏气，术后4872小时引流液50100ml,24小时引流液50ml,脓液10ml。 X线胸片示肺膨胀良好，呼吸音恢复，夹管24h以上病人无呼吸困难等症状可以拔管。胸腔内积液、积气、但胸腔管已阻塞，经各种处理无法恢复引流功能者，也需拔管。,拔管后注意事项：,1、拔管后应卧床休息24小时。2、观察自己有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，如有以上症状及时通知医生。,八、 并发症观察及其护理,1 引流管阻塞 主要是由于引流管扭曲、折叠、受压或未定时捏挤，使管腔被凝血块或脓块堵塞。因此术后应随时观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动。水封瓶内水柱不波动，24h引流液50ml，夹管24h无异常，胸片检查胸腔内无积液、积气，可考虑拔管。若水柱不波动，患者有胸闷、气急可能是引流管阻塞，应及时检查引流管有无扭曲受压，如有给予排除。,并发症观察及其护理,2 皮下气肿 多由于切口大于引流管直径，引流管不通畅或滑出胸腔，患者剧烈咳嗽致胸内压急剧增高，使胸腔内空气沿引流管进入皮下。为了避免此并发症的发生，引流管的粗细要适宜，切口大小要适当，妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔，嘱患者勿剧烈咳嗽，必要时用镇咳药。一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。,并发症观察及其护理,3 疼痛 是由于引流管与胸膜摩擦或压迫肋间神经等引起疼痛。4 肺不张 是由于患者术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。一般术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背;也可用一气球，鼓励患者做吹气球的动作，利于肺部扩张。若胸片检查示明显肺不张，可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰，必要时行气管切开，以利于引流液的排出及肺部扩张,并发症观察及其护理,5 胸腔内感染 是由于引流液倒流入胸腔，引流时间过长引起伤口逆行感染或未遵守无菌操作原则所致。当患者出现发热胸痛等感染症状时即应用大剂量抗生素，并给予支持疗法使感染得已控制。因此手术时应按规程操作，胸腔闭式引流放置应低于胸腔60cm，尤其是搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。更换引流瓶时应严格无菌操作，引流口敷料应12天更换1次，如有脱落或污染时应及时更换。引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生，应用抗生素等治疗。,并发症观察及其护理,6 血胸 多由于引流管固定不牢，患者躁动不安，频繁变换体位，管道摩擦血管而并发血胸。引流量突然增多，且为血性，患者出现冷汗、脉细，立即建立静脉通路，通过止血、扩容、抗感染等处理后出血停止。因此在引流过程中应密切观察引流液的色、质、量，如为血性，量突然增多，患者出现休克等症状者，应立即通知医生进行处理，必要时进行手术止血。7 纵隔摆动 是胸腔闭式引流最危重的并发症。多系大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔所致。大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管510min，再放500ml再夹管510min，避免一次放气放液过多过快。剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。一旦发生纵隔摆动，应迅速抢救。,胸腔闭式引流术病人标准护理计划,常见护理问题包括,一、疼痛 相关因素： 1 胸壁伤口。 2 引流管放置的位置。 主要表现： 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。 2 呼吸浅快。 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。 护理目标：病人疼痛得到缓解和消失。,护理措施： 1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 3 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。 4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。 重点评价： 1 病人疼痛的程度、时间及性质。 2 控制疼痛的措施有效与否。,二、清理呼吸道低效 相关因素： 1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。 2 因疼痛而不愿咳痰。 主要表现： 1 呼吸浅快。 2 喉头可闻及痰鸣音。 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。 护理目标： 1 教会并协助病人排痰。 2 呼吸道通畅，听诊无痰鸣音。,护理措施： 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 2 给予雾化吸入，稀释痰液。 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。 4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。 5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。 重点评价： 1 双肺听诊是否清晰。 2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。 3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。,三、有感染的危险 相关因素： 1 与胸壁切口有关。 2 引流装置消毒不严。 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。 主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。 护理目标： 1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。 2 插管局部无感染发生。,护理措施： 1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。 2 插管周围保持干燥，勤换药。 3 更换引流瓶时严格无菌操作。 4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 5 观察和记录引流液量和颜色。 重点评价： 1 引流液性质有否异常。 2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。,四、有引流不畅的可能 相关因素： 1 密闭式引流管脱出。 2 引流管口堵塞。 3 引流管位置放置不当或粗细不适当。 主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。 护理目标：保证胸腔引流的有效功能。,护理措施： 1 观察引流情况，每小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。 2 每小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。 3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。 4 仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。 5 必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。 重点评价： 1 复查胸片了解是否有引流液潴留。 2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。,五、潜在并发症-开放性气胸 相关因素： 1 密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。 2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。 主要表现： 1 进行性呼吸困难。 2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。 3 患侧呼吸音减弱。 护理目标： 1 病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。 2 无因引流装置管理不当所致的气胸发生。,护理措施： 1 向病人及家属交待引流