呼吸机相关肺炎的临床处理和预防

呼吸机相关肺炎 的临床处理和预防,Clinical Management and Preveation of Patient With Ventilator Associated Pneumonia,国外资料,VAP累积发病率1860 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：1520例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 归因病死率 2454,国内上海调查,医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。推算全国增加医疗费用100亿元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。中国抗感染化疗杂志 2002；2(2)：74,1999年美国肺炎学会标准,肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物 +3.肺脓肿和针吸活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g,任1条,可能肺炎,1.同前2.同前 +3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌103cfu/g,任1条,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,CPIS评价,CPIS与BAL细菌指数二者相关性0.8；CPIS6分时BAL微生物学检查有93达到肺炎诊断标准；6分时BAL无一达到肺炎的微生物学诊断标准； CPIS6分诊断敏感性93，特异性和阳性预测值100；尸检对照，CPIS敏感性77，特异性42；CPIS可用于监测疗效和尽早停用抗生素，如果在怀疑肺炎应用抗生素3天仍持续低积分，则可停用或减少抗生素。,问题所在,PaO2/FiO2以240mmHg为界造成与ALI重迭；未证明ARDS则CPIS评分高，如果肺部感染引起的ALI/ARDS如何区别？吸痰次数影响因素太多,关于病原学 诊断及其争议,病原学诊断,（一）病原学诊断的临床价值争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 43更改抗生素治疗（27%无效抗生素，9不合理，7不需要）,Fagon等以第14d VAP病死率评价侵袭性诊断组 16非侵袭性诊断组 26 P0.02 AIM 2000;132:621 Perry等报道,3.改善预后,Chest 1999;116:278,争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性率高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率38或48h)轮换方法：早发性VAP(7d) 头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南替卡西林/克拉维酸头孢他啶,每月轮换,每月轮换,结 果 VAP发病率,结论：轮换用药有助于避免VAP，改善晚发性VAP-GNB对抗生素的敏感性(特别是Pip/Taz和CFP)(Critcar Med 2003;31:1008),ICU内经验性轮换抗菌治疗 对病死率的影响,Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照(1997-1999).1456例连续性病例，540例感染。方案,结 果,轮换用药对预后的影响,轮换用药对耐药的影响 (耐药菌感染/100例次),ICU内医院感染死亡 相关因素的Logistic分析,结 论,ICU经验性抗生素轮换使用是减少感染病死率和抗生素耐药率的一种方法，是影响预后的独立因素。需要在一个地区多中心研究进一步证明,策略上的一些考虑,“降阶梯”(de-escalation)策略：重症VAP初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，4872h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，亦称Tarragona (西班牙地名)策略。它有助于降低重症肺炎的病死率和防止光谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。,135例次VAP患者细菌耐药率,欧洲的研究 西班牙,ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗；更改指征：未覆盖分离菌(62.1%)、临床疗效提示治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其他11.7%。病死率：足够组16.2% Vs 不足组24.7%(p=0.04)。,抗生素治疗不足对重症 医院获得性肺炎预后的影响,(Alvarez-Lerma等)(Intensive Care Med.1996),南美的研究 (阿根廷，Luna等),内外科ICU 132例 VAP全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死率(71.4% Vs 69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL)和MRSA的存在有关；BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p0.05);病死率：足够组37.5% Vs 不足组91.2% (p0.01)。,Chest 1997 111: 676-685,美国的研究（MH Kollef , S Ward ）,130例内科ICU内 VAP，mini-BAL阳性46.2%;细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；,MH Kollef ，S Ward ，Chest 1998 113: 412-420,SHAP最初经验治疗与病死率,关于疗程,27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N14铜绿假单孢菌N7，金葡N6，流感N3，肺链N1所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 W提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。 AJRCCM 2001;163:1371,欧洲多中心随即研究(N=401),VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似；病死率18.8 Vs 17.2；复发率28.9 Vs 26.0。而短程治疗组无抗生素组天数多(13.1 Vs 8.7d, P0.001 ) ，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少(42.5 Vs 62.0, P=0.04)。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。JAMA 2003;290:2588,ICU中肺炎 的预防与控制,I 职工教育和感染调查,有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传教育（IA）在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（IA）不必对病人及其呼吸治疗、肺功能测试等仪器设施等带菌状况进行常规细菌培养监测（IA）,II 阻断病原菌传播 阻断人与人之间的细菌传播（1）,不论是否戴手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（IA）处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA）下列情况应更换手套并洗手：,接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（IA）。,II阻断病原菌传播 阻断人与人之间的细菌传播（2）,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（1）,所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品， 须经灭菌或高水平消毒（IB）用于呼吸道的物品经化学剂消 毒后，要用无菌水淋洗（IB）一次性用品不要重复使用，除 非有资料表明物品经再处理后 其对病人不具有危险，并且完 整性或功能没有变化和有较好 的经济价值（IB）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（2）,呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（3）,同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA）不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（4）,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）不主张在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（5）,雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）,雾化液必须无菌， 液体分装过程要无菌操作（IA）,II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（6）,雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或仅作干燥（IB）；作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）,II阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（7）,墙式湿化瓶：不同病人之间使用，则要更换输氧管道、鼻塞或面罩（IB）泛水泡式的湿化器用水要用无菌水；Wick湿化器用无菌蒸馏水或自来水（II）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）,III改善宿主的易感性（1）,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（IB）定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）,胃-肺感染途径,中山医院SICU 52例VAP经PEGE证明28.8（15/28）肺部感染病原体同胃内细菌存在同源性中华医院感染学杂志 2004;14(2):121,图1 2例肺炎克雷伯菌PFGE图谱 1：梯带 2：标准菌株,3、4、5：同一患者的下呼吸 道、口咽部、胃腔 菌株6、7、8：同一患者的下呼吸 道、口咽部、胃腔 菌株,图2 2例铜绿假单孢菌PFGE图谱 1：梯带 2：标准菌株,3、4：同一患者的下呼吸道、 胃腔菌株5、6、7：同一患者的下呼吸道、 口咽部、胃腔菌株,图3 3例大肠埃希菌PFGE图谱1：梯带 2：标准菌株,3、4、5：同一患者的下呼吸道、 口腔、胃腔菌株6、7、8：同一患者的下呼吸道、 口咽部、胃腔菌株9、10：同一患者的下呼吸道、 口咽部、胃腔菌株,VAP预防措施方面新的证据与进展（3）,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,III改善宿主的易感性（2）,如无反指征，推荐经口而非经鼻气管插管()尽早拔除气管插管、气管内套管和/或胃管。经胃管给食要采用间隙性（IB）推荐使用气囊上方带侧腔的气管插管(SDD)，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流，减少VAP发生。（III）气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB）,SSD和Non-SSD两组患者VAP发生