复杂性腹腔感染关注外科问题

复杂性腹腔感染 关注外科问题,北京大学第三医院危重医学科 朱 曦,内容,复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制,复杂性腹腔感染定义,属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括： 1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎 2）阑尾穿孔或周围脓肿 3）胃十二指肠穿孔（24h内未手术） 4）外伤性小肠穿孔（12h内未手术） 5）非外伤性小肠结肠穿孔 6）腹腔脓肿 7）腹部手术后腹腔内感染,IAI分类,Intra-abdominal infection,Healthcare acquired,Community acquired,uncomplicated,complicated,Postoprative,Non-postoprative,Healthcare acquired,Localized（ 1 abcess）,Diffuse（peritonitis）,Primaryperitonitis,Secondaryperitonitis,Tertiaryperitonitis,Intra-abdominal infections are classified based on the circumstance of origin and the extent of infection,Circumstance of origin,Extent of infection,内容,复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制,腹腔感染的流行病学,由感染原因致死的ICU患者中，IAI占第二位IAI的病死率1% 70%腹腔源性 severe sepsis 或septic shock 的病死率约为2535% ，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍,Barie PS, Hydo LJ, Shou J, Eachempati SR. Surg Infect 2006;7 Suppl 2:S7780Garcia-Sabrido Jl, Tallado JM, Christou Nv, et al: Arch Surg 1988;123:152156,腹膜炎病原学与细菌学特性,通常发生在肝硬化腹水的人群10 30% 的人群发生腹腔感染 肠源性致病菌大约占2/3E coli最常见Klebsiella pneumoniae S. pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes 不常见：Microaerophilic 75%的需氧菌感染中合并有菌血症,原发性腹膜炎（ Primary peritonitis）,腹膜炎病原学与细菌学特性,继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔吻合口破裂肠系膜血管疾病胆道胰腺炎,Gooszen AW, et al. Br J Surg 2001; 88:693697.,继发性腹膜炎(Secondary peritonitis),术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%,腹膜炎病原学与细菌学特性,定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎延长的Sepsis持续或再发性 MODSMDR感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属分离出的病原体致病力低病死率超过 50%,第三腹膜炎（Tertiary peritonitis）,除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染,CA-IAI vs HA-IAI微生物学差异,Roehrborn A, Thomas L, Potreck O, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:15131519.,常见病原菌小结,复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。,内容,复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制,复杂性IAI的管理程序,Initial diagnostic evaluation,Fluid resustation,Timing of initiation of antimicrobial therapy,Appropriate intervention,Microbiologic evaluation,Management of complicated IAI,Solomkin,et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America. CID 2010;50 (1) :133-164.,初始恰当经验性使用抗生素,外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。,.,初始恰当经验性使用抗生素,Outcome of patients with postoprative peritonitis found subsequently to receive inappropriate or appropriate therapyMontravers P, Gauzit R, Muller C, et al. Clin Infect Dis 1996;23:486494.,初始恰当经验性使用抗生素,Sturkenboom MCJM,et al. Br J Clin Pharmacol 2005;60(4):438-443.,初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用,初始恰当经验性使用抗生素,联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率,针对IAI危重患者初始恰当抗生素应用hit hard and hit early目标性更换抗生素降阶梯治疗靶向,约40%的腹膜炎发展为腹部sepsis,Plotkin l: Epidemiology of abdominal sepsis. vestn Khir Im I I Grek 2006;165:2326.Anaya DA, Nathens AB. Surg Infect 2003;4:355362.,复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗CA-IAI (2010 IDSA与SIS指南),Single agentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactam,Combination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacin or Levofloxacin,Solomkin,et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America. CID 2010:50 (1) :133-164.,定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态,复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗HA-IAI (2010 IDSA与SIS指南),Solomkin,et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America. CID 2010:50 (1) :133-164.,综 上,当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。,内容,复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法控制感染源,控制感染源,清除感染组织，恢复GI解剖和功能初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率IAI并发感染性休克单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手术方式腹部开放式（open-abdomen） 计划性再次剖腹探查（planned re-laparotomy）按需再次剖腹探查（on-demand re-laparotomy ,ODR）,Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Arch Surg 1999; 384:2432.Barie PS, Williams MD, McCollam JS, et al. Am J Surg 2004;188:212220.,腹部开放手术,暂时覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚酯网孔( Polyglactin mesh )治疗巾( towels)腹部拉链(abdominal zipper)真空辅助关腹装置(vacuum-assisted closure)适用于避免ACS不能缝合腹壁筋膜感染源控制不明确或不恰当时,Mughal MM, Bancewicz J, Irving MH. Laparostomy? Br J Surg 1986; 73:253-259.,开放式腹部手术正常腹部CT,下腔静脉,正常腹腔呈卵形,正常肾脏形态,腹膜后血肿,腹腔呈圆形,肾脏受压患者无尿,开放式腹部手术ACS状态下腹部CT,下腔静脉受压,开放式腹部手术腹腔感染伴ACS,ACS腹壁张力高,开腹探查减压术,开放式腹部手术腹腔感染伴ACS,术后敷料覆盖,术后第5天,腹部开放手术,腹部开放手术的益处降低IAP更彻底地引流感染灶早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿易化再次手术（包括在ICU进行续贯的剖腹探查）最小化附加的腹壁创伤不利之处液体和蛋白丢失瘘管形成腹壁疝,Adkins AL, Robbins J, Villalba M, et al. Am Surg 2004; 70:137140.Cheatham ML, Safcsak K, Lube MW. Crit Care Med 2007; 35:127131.,计划性与按需再次剖腹探查,控制感染源时必须权衡出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率刺激额外的炎症反应,van Goor H, Hulsebos RG, Bleichrodt RP. Eur J Surg 1997; 163:6166.Sautner T, Gotzinger P, Redl-Wenzl EM, et al. Arch Surg 1997; 132:250255. International integrated database for the evaluation of severe sepsis and drotrecogin alfa (activated) therapy: analysis of efficacy and safety data in a large surgical cohort. Surgery 2006; 140:726739.,计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状况如何适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者,按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过恰当的感染源控制程序和抗生素治疗,计划性再次剖腹探查,女性，79岁因“急性胰腺炎、肝内外胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎”在外院行PTCD拔除PTCD引流管后一直高热，sepsis表现术后第17天转入我院,计划性再次剖腹探查,入院第2天行“肝周血肿清除，胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术”肝周血肿为脓血性,脾周血肿、左侧结肠旁沟积血均为感染性，需要按计划再次手术清除,继发性腹膜炎“计划性” vs “按需”再次剖腹探查的荟萃分析,再次外科干预的目的：彻底清除或引流感染灶,病例1,男性，20岁，车祸诊断：“闭合性腹部损伤，胰腺损伤”开腹探查：胰腺被膜广泛挫伤，胰体尾置管引流术术后一直高热，多次腹部B超提示“多部位腹腔积液”，肝下穿刺置管引流，病情继续进展因“腹膜炎”体征不明显，临床以“肺部感染”相继或同时给予抗杆菌、球菌、真菌治疗患者逐渐出现顽固性ARDS、急性肝衰、急性肾衰、意识障碍,术后第28天,病例1术后第28天,思考：寻找感染源的时机？CT的重要性？外科医生咋想的？,病例2术后腹腔感染,男性，66岁，因“上腹部不适半月余，伴呕血一次” 入院高血压病10余年初步诊断胃窦占位高血压病2009年12月29日在全麻下行“开腹探查，毕I氏部分胃切除术+空肠造口术”术后返回普通病房,术后第8天出现快速房颤喘憋明显腹胀，全腹无明显压痛反跳痛血气分析（鼻导管吸氧）FiO2：33%，PH：7.520，PO2 ：67.4mmHg，PCO2 ：19.4mmHg 24小时尿量480ml术后第9天CT示腹腔积液转入SICU,病例2术后腹腔感染,T：39.6，RR 35次/分，HR：110次/分，BP： 130/80mmHg左上腹压痛，反跳痛不明显肠鸣音弱吻合口处腹腔引流量少引流液常规：大量白细胞吞噬颗粒血Lac：1.3mmol/L血气（Venturi 面罩）FiO2： 50%，PH ：7.436，PO2 ： 71.3mmHg，PCO2 ： 27.4mmHg,血常规WBC： 22.8 109/L，中性：89%，Plt：110 109/L生化ALB ：24.2g/LCr ：297.4mmol/LTBIL：17 umol/LAPACHE-II ：19分气管插管，呼吸机辅助呼吸FiO2 ：50%，PEEP ：8cmH2O，PS ：15cmH2O；PH ： 7.455，PO2 ： 91.4mmHg，PCO2 ： 24.2mmHg,病例2术后腹腔感染,急诊在全麻下行开腹探查术中见左肝下、左肝前、右肝下、小肠肠管之间有大量浑浊黄色脓性液体胃十二指肠吻合口完整空肠管周围可见少量渗漏拨除空肠营养管，间断缝合修补空场造口之小肠壁大量温盐水冲洗腹腔于右肝膈面、右肝下、左脾外侧、盆腔置引流管,术后第10天（入SICU第2天），在B超引导下于脾周穿刺抽出大量黄色浑浊液体,术后第