Wnew药学肠道感染细菌已修改

,第十五章 肠道感染细菌,Enterobacteriaceae,概述,肠道感染细菌是通过粪-口途径进行传播，从而感染人体的细菌。主要包括： 肠杆菌科细菌 霍乱弧菌、副溶血性弧菌 幽门螺杆菌 弯曲菌属,肠 杆 菌 科,是一大群生物学性状相似的G-杆菌。大多是寄生在人和动物肠道内的正常菌群；少数是致病菌，包括致病性大肠杆菌、痢疾志贺菌、伤寒沙门菌等。,肠杆菌科共同特性,1.形态与结构： G-杆菌，多数有鞭毛、 有菌毛；少数有荚膜,无芽胞。,2.培养：营养要求不高，常用鉴别性培养基有麦康凯培养基、中国蓝培养基等。3.生化反应： 非常活泼，可分解多种蛋白质和糖 ，常用于鉴别。乳糖发酵试验可初步鉴别肠道致病菌和非致病菌。,肠杆菌科共同特性,鞭毛抗原（H）,菌体抗原（O）,K或Vi抗原,4. 抗原结构：,1）菌体抗原（抗原）： 特异性多糖，耐热；失去后产生-变异。 刺激机体产生IgM抗体。2）鞭毛抗原（抗原）： 位于鞭毛蛋白，不耐热；失去后运动消失，外露（-变异）。 刺激机体产生IgG抗体。3）荚膜抗原（抗原）： 位于抗原外围，为多糖，不耐热，阻止凝集。,5. 抵抗力： 不强，能耐胆盐，如：氯消毒饮水。6. 变异： 耐药性变异，H-O抗原和S-R菌落变异。,肠杆菌科共同特性,第一节埃希菌属Escherichia,有个种，大肠埃希菌（E.coli）是最常见的。大多数是正常菌群，条件致病肠外感染有些大肠杆菌具有致病性，引起人类腹泻，统称致病性大肠杆菌。常作为水源、饮水、食物粪便污染的检测指标。,一、生物学性状,形态染色：中等大小杆菌，散在分布，无芽胞，有菌毛、多有周身鞭毛，少数有荚膜。生化反应：活泼 分解乳糖 IMViC “”抗原：、抗原大肠杆菌血清型以O：K：H表示，如O111K58H2。,二、致病性,（一）致病物质除内毒素、荚膜等肠杆菌科共有的毒力因子外，大肠埃希菌的毒力因子主要有：1.菌毛 为细菌的黏附因子，也称定居因子(Colonization factor ,CF) ，具有不同的型别，人源产毒性大肠杆菌的定居因子为CFA/CFA(Colonization factor antigen 、)，仅能产生毒素而无菌毛的菌株不引起腹泻。,2. 肠毒素(外毒素）不耐热肠毒素（heat labile enterotoxin ,LT），本质为蛋白质，对热不稳定，由A、B两个亚单位组成，与霍乱肠毒素相似。,2. 肠毒素耐热肠毒素（heat stable enterotoxin ,ST）：对热稳定，100经20分钟仍不被破坏。,1、肠道外感染（内源性感染） 寄居部位改变 （1）泌尿道感染机体抵抗力低下 （2）化脓性感染：新生儿脑膜炎 败血症 2、肠道内感染（外源性感染） 某些血清型大肠杆菌能引起人类胃肠炎（腹泻）。根据其症状及致病机理不同，分为五种类型。,（二）所致疾病：,肠产毒型大肠埃希菌 （ enterotoxigenic E.coli, ETEC ）肠侵袭型大肠埃希菌 （ enteroinvasive E.coli , EIEC ）肠致病型大肠埃希菌 （ enteropathogenic E.coli, EPEC ）肠出血型大肠埃希菌 （ enterohemorrhagic E.coli, EHEC ）肠黏附型大肠埃希菌（ enteroadherent E.coli，EAEC）,（1）肠产毒性大肠埃希菌enterotoxigenic E.coli， ETEC,婴幼儿和旅游者腹泻的主要病原菌症状从轻度腹泻（水样便）到严重霍乱样腹泻致病物质：定植因子、肠毒素(LT、ST),（2）肠 侵 袭 性 大 肠 埃 希 菌enteroinvasive E.coli ， EIEC,较大儿童，成年人脓血便，肠痉挛，里急后重（志贺样大肠埃希菌）致病物质： A. 侵袭力：由质粒编码的侵袭素侵袭结肠粘膜上皮细胞，造成坏死，溃疡。该质粒与志贺菌的类似质粒高度同源 B. 内毒素：细菌死亡时释放，破坏细胞形成炎症、溃疡-类似志贺菌内毒素（菌痢）,（3）肠 致 病 性 大 肠 埃 希 菌enteropathogenic E.coli，EPEC,发展中国家婴幼儿腹泻的主要病原菌。水样便，长时间腹泻，营养不良致病机理 不产生毒素，致病物质菌毛和紧密黏附素，通过粘附于微绒毛，破坏刷状缘，微绒毛萎缩，上皮细胞功能受损而导致腹泻。,（4）肠 出 血 性 大 肠 埃 希 菌enterohemorragic E.coli， EHEC,血样便5岁以下儿童，污染食品是EHEC感染的重要传染源 为出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征的病原体致病物质是菌毛和志贺毒素（SLT）： 菌毛介导细菌与宿主细胞结合 释放SLT B亚单位与宿主细胞特异糖脂受体结合 A亚单位使核糖体灭活，终止蛋白质合成重要血清型：O157：H7,（5）肠 集 聚 性 大 肠 埃 希 菌enteroaggregative E.coli， EAEC,引起婴儿持续性腹泻、脱水、偶有血便致病物质：毒素：肠集聚耐热毒素 黏附素：凝聚性黏附菌毛 使菌体砖状排列，导致液体回吸收障碍婴幼儿营养吸收障碍,三、微生物学检查法,标本采集：肠道外感染取中段尿、血、脓、脑脊液等，肠道内感染则取粪便。分离培养与鉴定： 1、肠外感染：涂片染色镜检(除血液标本外) 分离培养 生化鉴定（IMViC） *尿路感染需计数细菌总数，10万/ml 2、肠内感染：鉴别培养基（SS、麦康凯培养基）,在环境和食品卫生学上，常被用作粪便污染的检测指标, 3个大肠菌群/1L饮水； 5个/100ml果汁、瓶装汽水 100个细菌总数/1ml饮水,卫生细菌学检查,大肠菌群指数,每1000ml水中大肠菌群数,我国的卫生标准：,细菌总数,每1ml或1g样品中细菌总数,大肠菌群:是指3724h内发酵乳糖产酸产气需氧和兼性厌氧的肠道杆菌。,四、 防治原则,治疗：早期纠正体液平衡，抗生素治疗预防：,尿道插管和膀胱镜检严格无菌操作；培养良好卫生习惯，加强对水、食品的卫生检查；食物充分烹饪减少ETEC、EHEC感染 疫苗：菌毛疫苗在家畜中应用,第二节 志贺菌属（Shigella）,一、生物学性状,无鞭毛、无芽胞、无荚膜、有菌毛不发酵乳糖抵抗力比其他肠道杆菌弱，5660 10分钟杀死，对酸敏感。,为人类细菌性痢疾的病原菌，俗称痢疾杆菌,在麦康凯培养基上的大肠埃希杆菌 和福氏痢疾杆菌,分类：根据O抗原分为4个群40多个血清型。A群：痢疾志贺菌，致病力最强。B群：福氏志贺菌。C群：鲍氏志贺菌。D群：宋内志贺菌，致病力最弱。 我国流行的主要是福氏和宋内志贺菌，A群少见。,二、致病性（一）致病物质,侵袭力：菌毛介导的粘附； 细菌一般不入血。内毒素：破坏肠粘膜炎症、溃疡粘液脓血便；作用于肠壁植物神经系统肠功能发生紊乱，肠蠕动失调和痉挛腹痛、里急后重；使肠粘膜通透性增加促进对内毒素的吸收，引起中毒症状内毒素血症、内毒素休克。外毒素：志贺毒素ST，具有肠毒性、细胞毒性、神经毒性三种生物学活性。使蛋白质合成中断(上皮细胞损伤),（二）所致疾病,细菌性痢疾 病人和带菌者，无动物宿主 主要通过粪-口途径传播 细菌局限于结肠粘膜层，一般不入血 人对志贺菌较易感，经消化道10-200个 细菌即可引起典型的菌痢感染。,1、急性菌痢： 13d潜伏期 突然发病，常有发热、腹痛和水样腹泻 腹泻次数增多，粘液脓血便，里急后重、腹部疼痛 一半以上病例在25d内，发热和腹泻自行消退。 其中有一种急性中毒性痢疾，无明显的消化道症状，主要表现为全身中毒症状(高热昏迷）。2、慢性菌痢：病程在两个月以上者属慢性。,常见类型：,（三）免疫性,志贺菌感染局限于肠粘膜，一般不入血，sIgA为主，病后免疫力短暂。,三、微生物学检查法,动力实验,四、防治原则,一般性预防：切断传染途径，包括加强粪便管理、水源管理及食品卫生监督等。特异性预防：主要采用口服减毒活菌苗，近年试用者有Sd株（链霉素依赖株）、福氏 2a变异株等。治疗：可用磺胺类药、氨苄青霉素、氯霉素、黄连素等，亦可选用环丙沙星 、菌必治等新型抗菌药物。 但多重耐药性菌株较多 。,第三节沙 门 菌 属 Salmonella,分为肠道沙门菌和邦戈沙门菌两个种，2463多个血清型。对人致病的主要有： 引起肠热症：伤寒、副伤寒沙门菌 引起食物中毒：鼠伤寒沙门菌、肠炎沙 门菌、猪霍乱沙门菌,一大群人与动物肠道中的寄生菌，菌群菌型甚多，仅少数对人致病，许多为人畜共患病。,Salmonella,一、生物学性状,有菌毛，有周身鞭毛，无芽胞，一般无荚膜。不分解乳糖分解葡萄糖、麦芽糖、甘露醇，除伤寒沙门菌不产气外，其他均产酸产气。H2S(+),沙门菌属细菌的抗原,菌体抗原O：为菌体的脂多糖成分伤寒沙门菌和副甲、肖氏沙门菌有交叉的抗原成分。如 12抗原刺激机体产生IgM鞭毛抗原H：分第1相和第2相（特异相和非特异相）第1相特异性高单相菌和双相菌刺激机体产生IgG,伤寒、希氏沙门菌的表面抗原与毒力有关,Vi抗原(virulent),抗原性弱，刺激机体产生短暂低效价抗体，伴随活菌一起存在，细菌被清除后，抗体也随之消失。,测定Vi抗体有助于检出带菌者,因为,所以,本质,抵抗力 沙门菌对理化因素的抵抗力较差，对一般消毒剂较敏感，但对胆盐、煌绿等的耐受性较其它肠道菌强。,二、致病性,（一）致病物质侵袭力：菌毛、i抗原内毒素：引起发热、白细胞数下降。大剂量时可发生中毒性休克肠毒素：个别沙门菌如鼠伤寒沙门菌可产生肠毒素。,（二）所致疾病,肠热症：包括伤寒沙门菌引起的伤寒，甲型、乙型、丙型副伤寒沙门菌引起的副伤寒。,病菌粘附于小肠粘膜上皮细胞 一部分穿越肠粘膜到达 肠壁固有层淋巴结，被 吞噬细胞吞噬但未被杀一部分到达肠系膜淋巴结 死仍继续生存繁殖。大量繁殖，经胸导管入血引起菌血症 （低热、不适、全身疼痛）。（前驱期）随血流进入胆、皮肤、肾、肝脾、骨髓等器官繁殖，再次入血引起(第二次菌血症） 高热，相对缓脉，肝脾肿大、玫瑰疹，减少等。 （2-3周） 肾可发生病变，细菌从尿排出。 胆囊中的菌可随胆汁进入 一部分随粪便排出体外。肠道。一部分再侵入肠壁淋巴组织，发生超敏反应。导致局部坏死和溃疡，严重的有出血或肠穿孔并发症。 （4周）,胃肠炎（食物中毒）：为感染性食物中毒 是最常见的沙门菌感染。由摄入大量（108）鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌等污染的食物引起。败血症：多见于儿童或免疫功能低下的成人。高热、寒战、厌食、贫血，菌可随血流导致脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、心内膜炎。无症状带菌者：的肠热症患者症状消失后年仍可在粪便中检出沙门菌。（伤寒玛丽）,TYPHOID MARY,三、免疫性,伤寒或副伤寒病后有牢固免疫，很少再感染。 因伤寒沙门菌是胞内寄生菌，故特异性细胞免疫是主要的防御机制。特异性抗体有辅助杀菌作用，对再感染无保护作用，但可作为感染诊断的指标。胃肠炎的恢复与肠道局部产生SIgA有关。,四、微生物学检查,标本,伤寒和副伤寒 食物中毒 败血症第1周取静脉血 可疑食物 血第1-3周取骨髓液 呕吐物第2周起取粪、尿 粪便,SS平板,生化反应,血清学鉴定,血清学诊断（Widal试验-肥达氏反应）,用已知伤寒沙门菌抗原和抗原以及引起副伤寒的甲、乙、丙型副伤寒沙门菌抗原与受检患者血清做凝集试验，测定受检血清中有无相应抗体及其效价的试验。用于辅助诊断肠热症。,正常值：伤寒凝集价 1:80凝集价 1:160副伤寒凝集价 1:80动态观察：效价逐次递增或恢复期效价比初次4倍者有意义。抗体的意义：抗体IgM（出现较早，持续时间短） 抗体IgG（出现较晚，维持时间长）,肥达试验结果分析,O、均升高：肠热症可能性大、均低：可能性小不高高：预防接种或非特异性回忆反应高不高：感染早期或O抗原交叉反应其他：少数病人整个病程中肥达试验始终在正常范围内，可能由于早期使用抗生素治疗或患者免疫力低下等因素。,结果分析,伤寒带菌者的检查,分离病原菌：最可靠但检出率不高。检测Vi抗体效价，若效价1:10时，再做分离培养。1:32以上有诊断意义。,五、防治原则,1、死疫苗 (有局部和全身反应）2、减毒口服活疫苗（Ty-21a株）（不合成脂多糖，无发热，返祖，但试用效果不尽满意）3、Vi荚膜多糖疫苗（保护性抗原，一针即有免疫力，免疫持久，可达3年）,麦康凯、SS等,无色、半透明,肠杆菌科致病菌鉴定一般程序：,第四节 弧 菌 属 （Vibrio）,弧菌属细菌分布广泛，尤以水中最多，致病菌主要有霍乱弧菌、副溶血性弧菌。一大群菌体短小，弯曲成弧形的G-菌，单毛菌。与肠杆菌科不同的是可以在碱性培养基上生长，氧化酶试验阳性。,霍乱弧菌 （Vibrio cholerae）,中华人民共和国传染病防治法(节选）,二号病,1883年Koch在埃及霍乱病人粪便、尸检肠道病变组织中首次发现并分离成功。自1817年已发生过7次世界性霍乱大流行，皆由O1群引起。1992年出现新流行菌株O139，在印度和孟加拉国发生。是目前在东南亚各国流行的主要病原菌。,流行病学概况,印度恒河水被认为是神圣的，人们用它来饮用和洗涤，但霍乱弧菌会传播给洗浴者。,一、生物学性状,1、形态与染色 G-弧菌，单鞭毛，运动活泼；病人的米泔水样粪便，直接涂片染色镜检，可见 “鱼群”状排列和穿梭样运动。,霍乱弧菌,2、培养特性 营养要求不高。耐碱不耐酸。常用pH8.89.0碱性蛋白胨水分离增菌培养。常用选择培养基是TCBS（含硫代硫酸盐、枸橼酸盐、胆盐及蔗糖。霍乱弧菌分解蔗糖呈黄色菌落，不分解的呈绿色菌落）。,3、抵抗力 怕干干燥时易死亡，水环境中可存活两周（水源性传播，水性爆发）。怕酸正常胃酸4min;不耐热100，1-2min。对消毒剂抗生素敏感，用漂白粉（1份漂白粉加4份水）处理病人排泄物与呕吐物1小时可达到消毒的目的。,4、抗原结构与分型 根据O抗原不同，现可分为139个血清群。O1群：引起霍乱。根据表型差异O1群又可分为2个生物型，即古典生物型和ElTor生物型。O139群：引起霍乱。抗原性与01群无交叉。非O1非O139群：一般仅引起胃肠炎。,二、致病性,（一）致病物质1、霍乱肠毒素(CT)： 是目前已知的致泻毒素中最强烈的毒素，是肠毒素典型的代表。由一个A亚单位和5个相同的B亚单位构成的一个热不稳定性多聚体蛋白。,B亚单位与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，介导A亚单位进入细胞,致病机理,A亚单位裂解为A1和A2两条多肽，A1亚单位发挥毒性作用,胞内cAMP，导致肠腺上皮细胞分泌功能亢进，分泌Na+、K+、HCO3-和水，大量水和电解质在肠腔堆积，引起剧烈腹泻与呕吐。 20-30L/d, 死亡率高达60%,活化腺苷酸环化酶,A1,2、侵袭力：鞭毛、菌毛及其它毒力因子。,鞭毛运动：有助于细菌穿过肠粘膜表面粘液层接近 肠壁上皮细胞,普通菌毛：是细菌定居于小肠所必须的因子,O1群和O139群：霍乱，我国甲类法定传染病(俗称2号病)。非O1非O139群：散发性胃肠炎,（二）所致疾病,剧烈腹泻和呕吐（米泔水样腹泻物），大量水分和电解质丧失、代谢性酸中毒 低血容量性休克和肾衰竭（死亡率高达60%）,传播途径,粪-口途径,所致疾病,传染源 病人粪便污染的水源或食品(夏天),临床表现,病愈后一些患者可短期带菌，一般不超过34周。个别ElTor型病例可带菌长达数月或数年之久。病菌主要存在于胆囊中。,牢固免疫，再感染少见。以体液免疫为主。SIgA：肠道局部粘膜免疫是霍乱保护性免疫的基础。抗肠毒素抗体(IgG类)：主要针对霍乱毒素B亚单位。抗菌抗体(IgM类)：主要针对O抗原。,三、免疫性,标本,碱性蛋白胨水增菌,TCBS等分离培养,生化鉴定,血清学鉴定、分型,快速诊断,初步报告,确诊报告,直接涂片动力、制动试验,四、微生物学检查,病人粪便，肛拭（流行病学调查包括水样）,见G-性弧菌，鱼群状排列,悬滴法观察细菌呈穿梭样运动,碱性蛋白胨水增菌,霍乱弧菌分解蔗糖呈黄色菌落（TCBS硫柠胆汁琼脂）,玻片凝集试验,五、防治原则,改善社区环境，加强水源管理,疫苗预防接种,及时补充液体和电解质预防大量失水导致的低血容量性休克和酸中毒。使用抗生素,治疗霍乱的关键,控制传染源,切断传播途径,提高易感者免疫力,第二节 副溶血性弧菌,G菌，嗜盐性弧菌。主要存在于近海海水、海底沉积物和海产品中。通过摄食烹饪不当的污染的海产品或盐腌制品引起食物中毒。是我国沿海地区食物中毒最常见的一种病原菌。致病菌在高盐培养基中使人O型血或兔红细胞发生溶血（溶血）-神奈川现象。（普通血平板上不溶血或只溶血）抵抗力弱，56经5min、1%醋酸或50%食醋5min均可杀死，淡水中存活不超过2d，而在海水中能生存47d以上。,致病机制不甚明确有耐热性溶血毒素（该毒素具有肠道毒性，细菌的致病力与其溶血能力呈平行关系 ）及黏液素及黏液素酶引起食物中毒好发夏季，误食未熟海产品等而致，潜伏期短5-72h（24h），急性胃肠炎症状，水样便，病程短，可自愈（个别死亡）病后免疫力不牢固，可重复感染,二、致病性与免疫性,标本：粪便、肛拭、剩余食物或创面材料。分离培养鉴定： SS琼脂平板或嗜盐菌选择平板治疗：庆大霉素、氟哌酸等。,三、微生物学检查与防治原则,防 重 于 治！,TCBS培养基：显示绿色菌落，非蔗糖发酵,第五节 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）,1982年澳大利亚学者Marshall B 和Warren JR 从胃活检组织中首次分离出。平均世界人口的50%被感染，发展中国家有些地区甚至达90%以上。与胃癌的发生密切相关。,发现人：澳大利亚科学家巴里马歇尔(Barry J. Marshall)和罗宾沃伦(J. Robin Warren)（二人获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖）,大量研究表明，超过90%的十二指肠溃疡和80%左右的胃溃疡，都是由幽门螺杆菌感染所导致的。目前，消化科医生已经可以通过内窥镜检查和呼气试验等诊断幽门螺杆菌感染。抗生素的治疗方法已被证明能够根治胃溃疡等疾病。幽门螺杆菌及其作用的发现，打破了当时已经流行多年的人们对胃炎和消化性溃疡发病机理的错误认识，被誉为是消化病学研究领域的里程碑式的革命。由于他们的发现，溃疡病从原先难以治愈反复发作的慢性病，变成了一种采用短疗程的抗生素和抑酸剂就可治愈的疾病，大幅度提高了胃溃疡等患者获得彻底治愈的机会，为改善人类生活质量作出了贡献。,幽 门 螺 杆 菌 （Helicobacter pylori, HP),HP的发现革新了人们对胃、十二指肠疾病的传统观念，HP可能与胃癌有关,一 生物学性状,G-细长的弯曲菌，呈螺形、S形或海鸥展翅状末端有多根鞭毛，运动活泼 脲酶丰富，快速脲酶试验阳性基因