动态心电图报告的编辑与规范化

动态心电图应用常规与注意事项,中国医大一院心血管内科心电检查室房昕晖,动态心电图（AECG）是用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的及日常活动时发生的心电图改变，为临床诊断和治疗提供重要依据。随着医学和科技的不断发展， AECG的软件和记录盒以及从原有的心电信息采集记录、分析处理等技术都不断在改进、更新，新技术层出不穷，AECG已成为心律失常和无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，对药物疗效的评价和起搏器功能的评定也是重要的检测手段。,如何对AECG规范化的应用，真正达到对临床能弥补常规心电图不足的需求，让临床获取一份完整准确的AECG报告，这就需要我们的专业技术人员具有较高的业务水平和认真、严谨的工作态度去操作这项检查技术。,AECG报告的质量主要受以下几点因素的影响： 1.AECG的采集质量 -记录装置的产品性能及采集技术（频率响应、采样频率等） -工作人员的操作技术 -记录过程中患者的配合 2.AECG分析软件的自动分析能力 3.AECG工作者的业务水平和责任心,1. 记录装置佩戴前的准备工作 操作人员应将患者的病案号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在资料袋封面上，根据临床需要选用记录装置，并准确写明记录器或闪存卡的编号，以便拆除记录装置时进行核对。拆除记录装置时将拆下的记录器和闪存卡以及患者记录的日志装入袋内。,操作流程及技术要求,2.所需物品 记录盒及闪存卡 导联线（导电及屏蔽性能良好、耐腐蚀、纤细柔韧、牢固耐用、结构布局合理） 优质碱性电池（持续记录24小时以上） 专用细砂纸（800#以上） 酒精棉球（95） 胶布及绷带 选择质量合格的一次性心电电极（贴附力强、透气性好、吸汗、导电性能良好） 生活日志,皮肤处理不当造成的肌电干扰,3.患者的皮肤处理（1）先用细砂纸或细砂棒轻擦所粘贴电极皮肤角化层，后用酒精棉球擦去皮肤表面的油脂，体毛多的要在局部剃毛，以最大限度地降低皮肤-电极阻抗（5k ） ，干燥后贴上电极，个别患者会有一定程度的刺痛感，适用于皮肤比较粗糙的患者；（2）直接用酒精棉球擦至皮肤发红，干燥后贴上电极，适用于皮肤比较细嫩的患者；（3）若遇及对酒精过敏的患者，就直接将电极贴在所选定的部位。,4.粘贴电极要规范，要放置在骨骼表面上，尽量避开肌肉（尤其是胸肌、背阔肌、腹直肌等大的肌肉）及远离经常活动的部位（如肩关节部）。正确连接电极与相应的导联线，牢牢固定电极及导线（用胶布交叉固定电极及其远端的导线），随后安装电池、佩戴好记录仪。,不应做的检查,X线,肌电图,CT,磁共振,5. 患者须知,不应使用的电子设备,微波炉,电磁炉,手机,收音机,5. 患者须知,乘坐交通工具远离发动机,不应驾驶车辆,坐车远离发动机,5. 患者须知,5. 患者须知在检查期间不要做X线、CT、磁共振、超声、脑电图、肌电图等影响动态心电图监测结果的各项检查；应远离强力电源和磁场，不宜接听手机、不听收音机、不骑摩托车、坐汽车时远离发动机、不用微波炉、电磁炉等，以免干扰心电信号，影响分析结果；检查期间避免雨、水等液体进入记录仪内，影响检查；避免不安全因素，严防磕、碰，损害记录仪；严禁自行打开记录仪、随意移动电极及导联线。佩戴记录仪期间若发现异常，须来院由医护人员处理。,5. 患者须知佩带动态心电图记录仪后，最好穿宽松棉织品内衣，生活起居应与平时一样，可进行日常各项活动，如上班、散步、简单家务等，不必刻意休息、不动。禁止洗浴、游泳，限制抓拍粘贴电极的胸部，受检者可根据病情和检查目的做相应活动，如：住院病人可慢走、快慢交替走、上下楼梯，但要避免做扩胸运动、举重等剧烈的体育运动，以防止心电图波形失真，干扰过多或大量出汗引起电极片脱落等影响诊断分析。怀疑心绞痛者可有意选择可能诱发疾病发作的较为剧烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，为分析诊断参考。但病情严重者应遵照医嘱，不要贸然加大运动量。,鼓励的运动,禁止的运动,5. 患者须知,病人剧烈活动造成的干扰,5. 患者须知由患者填写生活日志：要求患者在佩带记录仪检测过程中作好日志，按时间顺序记录检查期间的生活情况、身体不适症状及用药情况；患者不能填写者，应由家属或他人代写。一份完整的生活日志可为医生分析诊断提供可靠依据。,AECG的主要价值都体现在动态心电图报告的编辑上。AECG报告的编辑能够给予临床提供一个连续24小时患者自然生活状态下记录3导或多导心电信号，借助计算机进行分析处理，发现各类心律失常事件及ST段异常改变，获取重要的诊断评价依据。,AECG的编辑与报告应由具备心血管内科及丰富的临床心电图专业知识和工作经验；熟悉所采用的动态心电图仪，并能熟练掌握AECG的分析与操作；具备快速、准确判断复杂性心律失常的能力；受过计算机课程专门培训及AECG系统操作训练的技术人员分析和书写。,一、阅读生活日志 报告前需仔细阅读患者的生活日志，了解患者生活状况及自觉症状。,二、AECG报告编辑的内容 AECG仪器都可自动生成的报告，但这个报告常常是不准确的，必须经过人工编辑和修改以后生成的报告才能成为正式的AECG报告，在编辑过程中及时存入具有代表性的AECG条图。,（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。 1.正常模板,（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。 2.室上性模板,（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。 3.室性模板,（一）模板编辑 自动生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干扰伪差（X）模板。 4.干扰伪差,（二）最高心率、最低心率与最长间歇的编辑,（三）心律失常事件的编辑 在自动生成编辑报告的基础上，再通过人机对话对常见的心律失常行再次编辑、修改和确认。,（四）起搏心律的编辑起搏心腔；起搏功能；感知功能；起搏顺序；起搏频率；起搏总次数、起搏次数占心搏总数百分比。,（五）心房扑动与心房颤动的分析 找出心房扑动与心房颤动开始和结束的时间、发生阵数进行编辑。,（六）ST-T编辑,（七）特殊事件编辑 特殊事件指受检者生活日记中记录的特殊情况，如心绞痛发作、头晕、心悸、晕厥，要结合生活日志中特殊事件的记录，进行心电图的分析。 在AECG的回放、编辑过程中发现的严重急性事件（如严重室性心动过速、极度缓慢心律、严重ST段改变等）应立即报告临床医师。,三、常规AECG报告的内容 切记：AECG报告一定要结合患者的日记及临床资料综合评价，了解患者的病史、症状及此次检查的目的（估计病情、判断药物疗效、评定起搏器的起搏功能等）；了解以往重要的心脏检查结果，如心电图,动态心电图,超声心动图等；了解患者的药物及非药物(包括心脏及非心脏)治疗情况；如植入心脏起搏器，应了解植入时间、类型及设定的有关参数。这些内容对分析动态心电图有着重要参考价值。,三、常规AECG报告的内容 （一）基本资料 应准确填写病人姓名、性别、年龄。根据需要可填写各种检查号如动态心电图号、门诊号、住院号等。,（二）心电信息 1.记录时间 包括记录起始、终止及持续的时间。 2.心率 填写全部心搏数，平均心率(bpm),最高心率和最低心率，说明其性质和发生的时间。 3.早搏 描述早搏的性质及分类，发生次数，在全部心搏数中所占的百分率（）。 4.心动过速 心动过速性质，发生了多少阵以及发生与持续的时间。 5.长间歇 大于2s（或2.5s）的心室长间歇有多少次，最长一次是多少秒，发生于什么时间，有无症状，描述性质（停搏，房室阻滞、窦房阻滞）。 6. QRS波 针对QRS波给予结论（束支阻滞或预激）。,3.心脏起搏器分析： 包括：起搏分析、感知分析、频率应答起搏与患者的休息活动状态的相关分析、PMT、室性心动过速室颤发作与ICD干预作用以及起搏器和ICD故障诊断等。 AECG检测能在患者自然生活状况下,连续记录患者自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。但是，在报告中只能提示所见现象，不要提示起搏器故障的字样。以免引起不必要的纠纷。现象的解释应该由临床医师作出诊断和处理。,3.心脏起搏器分析： 尽管有起搏器的程控设备，AECG仍然是评价起搏器工作状态的重要工具。原因是起搏器的工作状态不仅取决于起搏器本身，患者本身心脏的状态是影响起搏器工作的重要因素。 分析起搏心电图的基本条件 利用AECG分析起搏器的工作状态，必须具备二项基本要求：分析者对起搏心电图的认识能力和AECG系统对起搏信号的识别和分析能力。,3.心脏起搏器分析：分析者对起搏心电图的认识能力 在心电图上可以判断起搏器的类型、起搏各项参数和起搏器特定的功能。关于起搏器的类型，目前常用的是三类：DDD，VVI和AAI起搏器，但是近年来心脏再同步治疗(CRT)用于临床，接受CRT起搏治疗的患者逐渐增加，成为起搏心电图认识中新的难题。分析者必须掌握各类起搏器的心电图特点，才能胜任阅读起搏心电图的工作。,3.心脏起搏器分析：系统对起搏信号的识别和分析能力 AECG系统的硬件和软件对起搏心电图的分析起着决定性作用，许多技术指标影响起搏心电图的分析。 (1)采样率 (2)高通滤波处理技术 (3) A/D转换精度 (4) 分析功能 起搏器技术是一项快速发展的技术，尽管AECG的分析功能也是一项快速发展的技术，但是这一发展远远跟不上起搏器技术的发展。现有的较好的分析软件能识别心室起搏信号，心房起搏信号和房室程序起搏信号，并能识别心室起搏能否夺获心室或心室融合现象，能测量起搏间期，起搏逸搏间期，甚至能测定DDD起搏中的AV间期。,3.心脏起搏器分析：分析起搏心电图的基本步骤 (1)判断起搏类型 在起搏心电图的阅读中，首先应将不同的起搏类型进行分类，因此分析前了解受检者起搏器的基本信息非常重要。然后目前的医疗模式，心电分析者不可能得到完整的起搏器资料，因此必须通过心电图特点来判断。在起搏心电图上起搏夺获心腔形成的波可以判断起搏器的类型，起搏器对自身心动的感知也可判断起搏器的类型。,3.心脏起搏器分析：分析起搏心电图的基本步骤 (2)判断起搏基本功能 判断起搏器的二项基本功能：起搏功能和感知功能。观察起搏信号后是否有被起搏心腔的波，是判断起搏功能的主要方法，如心房起搏后应有P波，心室起搏后应有QRS波。观察起搏器对心电信号作出的反应是判断感知的主要方法，如在自主心律后起搏器间期的重排，自主心律停止后起搏器出现起搏信号等。,3.心脏起搏器分析：分析起搏心电图的基本步骤 (3)判断起搏器的特殊功能 现代起搏器有着非常复杂的特殊功能，而且这些特殊功能的发展非常迅速，动态心电图分析软件的发展远远跟不上起搏器功能的发展。因此在分析起搏心电图前，尽可能了解起搏器的某些特殊功能的设定，对于起搏器功能的判断非常重要。不能轻易判断起搏器功能障碍，但是也不能忽略异常发现。若发现严重的起搏器功能障碍，应及时与临床医生联系。 起搏动态心电图的分析是一项费时费力的工作，每一个分析者必须具备责任心，才能完成一份报告。,（三）动态心电图报告中诊断的内容： 1.基本心脏节律：写在前面。多是窦性心律，少数是房性心动过速、心房扑动、心房颤动、逸搏心律或起搏心律等。 2.心律失常报告顺序是自上而下（窦性、房性、交界性、室性），由慢到快（如房性逸搏、房性早搏、房性心动过速）。 3.传导阻滞先报告阻滞部位，再进行分度。 4.QRS波异常的结论。 12导AECG对心肌梗死的诊断要注意，因其导联连接的方式与常规12导心电图不同，故AECG报告中不建议对心梗进行定位诊断，可以提示哪些导联出现异常Q波，具体定位请结合12导联常规心电图。,5.ST-T改变情况有冠心病史者，动态发生的显著ST段下降，不论是否有无心绞痛发作，可作为心肌缺血预告。高血压、心肌病、心脏瓣膜病或原因不明的ST段下降与T波倒置，应写ST-T改变。动态发生的ST段抬高伴有胸痛者，是急性冠状动脉完全性或不完全性闭塞的表现。 在证明与体位有关的情况下，应在报告上加以说明，标记出ST-T变化与体位的相关。体位改变可造成假阳性改变，使动态心电图不做心肌缺血诊断。,AECG心肌缺血的诊断标准 目前动态心电图仍采用“三个一”（111规则）的标准，即J点后0.08s处ST段呈水平型或下垂型压低1.0mm；持续时间1.0min；两次发作间隔时间1.0min。 1999年ACC/AHA动态心电图指南推荐每次短暂心肌缺血发作的间隔时间至少为5分钟。这一标准的修改更符合心肌缺血发作时的临床和病理生理过程。 由于引起ST段偏移的因素很多，发生的比例也比较高，因此在做出心肌缺血诊断和评价时，应注意排除其他因素的影响。,AECG识别心肌缺血时产生假阳性和假阴性的原因：体位改变对ST段的影响 过度通气突然大量运动引起的ST段改变血管调节或Valsalva动作引起的ST段改变室内传导阻滞 未诊断或未认识到的左室肥厚继发于心动过速的ST段改变房颤或房扑引起的假性ST段改变继发于电解质紊乱的或药物引起的ST段改变使用不适当的电极系统导联的测量刻度标尺不正确或缺失 记录失真计算机处理记录信号时压缩或滤过资料，改变了ST段的特征 ；,Voller等对Holter监测的ST段一过性降低进行了研究，试图排除假阳性来提高其判断价值，并提出了一个补充的排除条件：ST段降低前10个R波的平均幅度高于ST段降低最显著时的R波20%，则不考虑病理性改变，可能由体位改变所致。突然地发生ST段下斜型下移，可能属伪差或体位改变所引